2015082504

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Carcinoma de piel, Trombosis venosa profunda, Isquemia cerebral. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluada por vez primera por mí en 25/08/2015.

Paciente de 77 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Presentó 20 días de evolución de dolor intermitente tipo cólico en flanco, asintomática urinaria. En 03/06/2015 ecografía de abdomen total (Clínica Las Américas – Dr. X) Llama la atención masa sólida que compromete la corteza y aspecto inferior del riñón derecho mide 3 x 3 cm, se recomienda uro tomografía contrastada para mejor caracterización. En 04/06/2015 uro tomografía (Cedimed – Dra. X) El hallazgo más significativo corresponde a la presencia de una masa de apariencia francamente tumoral, que mide 28 x 30mm y que se localiza en el polo inferior del riñón en el lado derecho, esta masa tiene contornos lobulados y presenta captación intensa en del medio de contraste con circulación colateral. No se asocia aumento significativo en la densidad de la grasa perirrenal, no compromete el seno renal no hay evidencia de compromiso vascular. Se debe descartar como primera posibilidad de tumor de células renales. No hay evidencia de compromiso metastásico en el abdomen. Infiltración grasa hepática a correlacionar con pruebas funcionales. Quiste esplénico. Enfermedad diverticular en el colon. Hernia hiatal. Hernia epigástrica y umbilical de contenido graso sin cambios inflamatorios. Enfermedad degenerativa en la columna. Área de aumento en la densidad grasa mesentérica en la fosa iliaca izquierda. Los hallazgos pueden ser secundarios a apendagitis epiploica. Este hallazgo carece de significado clínico. En 01/07/2015 le realizan nefrectomía parcial por laparoscopia más colocación de catéter doble J por el Dr. Federico Escobar. En 09/07/2015 reporte de patología (X) RIÑÓN, NEFRECTOMÍA PARCIAL: LATERALIDAD: DERECHO. SITIO TUMORAL: POLO INFERIOR. TAMAÑO DEL TUMOR: 3CM. FOCALIDAD: UNIFOCAL. EXTENSIÓN: LÍMITADO AL RIÑÓN. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES VARIANTE CÉLULAS CLARAS. NECROSIS TUMORAL: NO SE IDENTIFICA. GRADO HISTOLÓGICO: FUHRMAN GRADO I. MÁRGENES DE RESECCIÓN: SIN COMPROMISO POR TUMOR A 0.3CM. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. En 16/07/2015 dúplex venoso (X) Estudio negativo para trombosis venosa profunda y/o superficial. Reflujo y paredes irregulares de gemelares mediales como secuela de evento trombótico anterior. En 29/07/2015 ecografía de vías urinarias (X) Cambios postquirúrgicos por nefrectomía parcial descritos en el riñón derecho. En 29/07/2015 le retiran catéter doble J (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Colecistectomía, histerectomía, hemorroides, hernia, cirugía de cáncer de piel

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 6. Abortos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicaciones: Losartán, Clopidogrel, Metoprolol, Metformin, Normolip, Lecitina, tripleflex, magnesio.


Mujer diabética, hipertensa, dislipidemia, historia de trombosis venosa profunda, isquemia cerebral transitoria, que a los 77 años de edad se le practicó nefrectomía derecha parcial laparoscópica por carcinoma de células claras grado I de 3 cm de diámetro, con márgenes libres. Se clasificó como un pT1a cN0 cM0 - Estadío I. La fecha de la cirugía fue 01/07/2015:

Considero que el tratamiento está terminado. Se recomienda seguimiento que continuará con su urólogo.