2015082804

Paciente de sexo masculino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Viudo, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empresario. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 04/1993. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Metoclopramida (acatisia).  Remitido por S. Bolívar con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 13/04/2013.

Paciente de 71 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente HTA, DM2, enfermedad coronaria, adinamia, tos productiva con expectoración hialina, rinorrea, refiere dolor punzante en tórax superior derecho durante episodios de tos, cuadro de fiebre, malestar general, fue hospitalizado en el Hospital Pablo Tobón U., donde le diagnostican una neumonía adquirida en comunidad multilobar tratada con antibióticos con mejoría parcial. En los estudios imagenológicos realizados se encuentra, además del compromiso neumónico presencia de masa en topografía del lóbulo medio. En 04/02/2013 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U. - Dr. Fernando Vásquez) En la región parahiliar derecha se observa imagen con densidad de tejido blando, de contornos irregulares y mal definidos, que se extiende desde la línea media hasta la periferia, englobando incluso la cisura, Mide 63 x54mm. Dicho hallazgo sugiere la presencia de masa sólida. En el LID se observa imagen con densidad de tejido blando pero heterogénea, con áreas hipodensas en su interior y otras con presencia de aire irregulares y mal definidas, no se descarta neumonía necrótica. En los segmentos superiores del lóbulo inferior izquierdo, observa otra imagen de contornos irregulares y mal definidos, que se adhiere en forma discreta la pleura visceral, con presencia de aire en su interior, pudiera tratarse componente neumónico, sin descartar otra patología asociada. Múltiples adenopatías en la región subcarinal. La carina es de aspecto normal. En la ventana para pulmón, se observa en el LSI, múltiples nódulos de diferentes tamaños y morfología, espiculados, el de mayor tamaño mide 28 x 17mm. Uno de los nódulos hace cuerpo con la cisura. El segmento superior de LII también se observan otras imágenes de aspecto nodular, similares a las descritas previamente. En el contexto del paciente se debe valorar la posibilidad de lesión neoplásica con metástasis asociadas. Pequeños quistes hepáticos de carácter inespecífico, vesícula y vías biliares normales. 13/03/2013 rx de tórax (Hospital Pablo Tobón U - Dra. Sandra Paola Arango M.) Se identifica opacidad triangular para cardíaca derecha dada por atelectasia basal. Nódulos (al menos tres) en la base del hemitóra izquierdo, el de mayor tamaño 1.5cm en su diámetro mayor. Los anteriores hallazgos han permanecido estables al comparar con estudio previo. 15/03/2013 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U - Dr. Carlos Mario González V.) En el lóbulo medio del pulmón derecho se encuentra masa adyacente al hilio pulmonar que mide 3.6 cms de diámetro céfalo-caudal, 4.2 cms de diámetro AP y 4.1 cms de diámetro transverso. Se correlaciona en primer lugar con cáncer pulmonar. Engloba la periferia de éste lóbulo medio, en la língula y en los lóbulos inferiores que han progresado ó persisten sin variación con respecto a la tomografía previa y que explico por metástasis hematógenas. También se ven adenopatías paratraqueales que se consideran metástasis ganglionares. Esta neoplasia genera atelectasia parcial de los lóbulos medio e inferior de éste pulmón derecho.01/04/2013 broncoscopia (Clínica Cardiovascular - Dr. Héctor Ortega J.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 02/04/2013 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U. - Dra. Victoria Eugenia Murillo E.) PULMÓN (BIOPSIA BRONQUIALES): ha quedado representada lesión tumoral constituida por células de núcleos ligeramente pleomórficos algunas con nucléolos con variable cantidad de citoplasma que se disponen en pequeños nidos y ocasionalmente en estructuras tubulares. Los hallazgos sugieren compromiso por un adenocarcinoma, para reconocer su histogénesis se hace necesario la realización de marcadores de inmunohistoquimica. Carcinoma de células no pequeñas. 02/04/2013 reporte de citología de lavado y cepillado bronquial (X - Hospital Pablo Tobón U - Dra. Victoria Eugenia Murillo E.) LAVADO BRONCO ALVEOLAR Y CEPILLADO BRONQUIAL (CITOLOGIA): positivo para malignidad. Se favorece e, carcinoma de células no pequeñas. 04/4/2013 reporte de marcadores (X -Hospital Pablo Tobón U. - Dra. Victoria Eugenia Murillo E.) La lesión es positiva para el TTF-1, CK y la CK7.. Es negativa para la CK20, sinaptofisina y el CD56. El napsin -A está pendiente.. El TTF1 positivo se observa en adenocarcinomas primarios de pulmón y en carcinoma de tiroides. Correlacionando estos hallazgos con los morfológicos se favorece ADENOCARCINOMA PRIMARIO DE PULMÓN. En 10/04/2013 PET-CT: Masa pulmonar que compromete el lóbulo medio e hilio derecho, con metástasis pulmonares bilaterales (Iván Fabricio Vega). Regresa en 07/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 18/04/2013. En 17/04/2013 RM contrastada de cráneo: NEGATIVA. Regresa en 28/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 09/05/2013. Con cefalea, y expectoración. Leucocitos (k/mm3): 9.96. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 283. Creatinina (mg/dL); 0.64. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Colesterol total (mg/dL:) 175. Triglicéridos (mg/dL): 388. LDL Colesterol (mg/dL): 63. HDL Colesterol (mg/dL): 33. Glicemia (mg/dL): 166.   Regresa en 25/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 29/05/2013. Tuvo pneumonía, tromboembolismo pulmonar que requirió de hospitalización e ingreso en la UCE. El TAC de tórax contrastado muestra enfermedad estable.  Regresa en 23/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 27/06/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.7k/mm3. Hematocrito: 36.9%. Plaquetas: 244k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 10.3.  Regresa en 13/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 24/07/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.35k/mm3. Hematocrito: 40.8%. Plaquetas: 217k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8.  Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 14/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.49. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 237. Creatinina (mg/dL); 0.73. Calcio (Normal 8-10.5): 10.4. Colesterol total (mg/dL:) 194. Triglicéridos (mg/dL): 380. LDL Colesterol (mg/dL): 89. HDL Colesterol (mg/dL): 29. Hemoglobina glicosilada (%): 8.1.  Regresa en 17/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/09/2013. En 13/09/2013 TAC de tórax, abdomen que muestra lesión de 6 cm en región paracardíaca derecha, con adherencia y retracción de la pleura mediastinal y pleura parietal. Infiltrado micronodular adyacente que sugiere diseminación linfática regional. Metástasis pulmonares parenquimatosas de hasta 25 mm (Jorge H. Mejía). Regresa en 18/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 44.5. Plaquetas (k/mm3): 193. Creatinina (mg/dL); 0.94. Calcio (Normal 8-10.5): 10.4. Citoquímico de orina: Negativo.  Regresa en 14/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 19/12/2013.  Regresa en 13/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.6k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 173k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 10.1.  Regresa en 10/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Pemetrexed. Inicia en fecha: 18/03/2014, 09/04/2014. 04/03/2014 El TAC muestra progresión en pulmón izquierdo de 71 x 58 mm y múltiples nódulos satélites de hasta 28 mm, y lesión dominante estable paracardíaca de 57 x 54 mm. Posible metástasis hepática de 12 mm en el segmento V. TAC de cráneo y gammagrafía ósea: NEGATIVA. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 308. Creatinina (mg/dL); 1.08. Calcio (Normal 8-10.5): 10.6. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 374. LDL Colesterol (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 23. Glicemia (mg/dL): 121. Hemoglobina glicosilada (%): 9.  Regresa en 26/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 414. Creatinina (mg/dL); 1.07. Calcio (Normal 8-10.5): 10.8. Colesterol total (mg/dL:) 190. Triglicéridos (mg/dL): 268. LDL Colesterol (mg/dL): 103. HDL Colesterol (mg/dL): 33. Glicemia (mg/dL): 160. Terminó radiocirugía robótica en 20/06/2014.  Regresa en 14/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel Inicia en fecha:  03/07/2014, 26/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 41.3. Plaquetas (k/mm3): 196. Creatinina (mg/dL); 0.77. Colesterol total (mg/dL:) 182. Triglicéridos (mg/dL): 245. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Glicemia (mg/dL): 162.  Regresa en 09/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 22/08/2014.  En 26/08/2014 RM de tórax y abdomen: con masas parenquimatosas pulmonares bilaterales, han disminuido de tamaño al comparar con el estudio previo - disminución del 25%. Lesión metastásica focal entre ls segmentos V y VIII, estable en su tamaño. Atelectasias bibasales (CediMed). RM de cráneo contrastado: negativo para malignidad. Regresa en 30/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 11/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.85. PSA (Normal: <4): 1.24. Colesterol total (mg/dL:) 206. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 184.  Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 14/11/2014. Se le practicó radiocirugía craneana en 30/10/2014, con buena evolución. Regresa en 27/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 08/01/2015. En 23/01/2015 RM de cráneo con lesión de 3.5 mm en el temporal izquierdo. En 23/01/2015 RM de tórax: estabilidad de los hallazgos Con masa parahliar derecha de 3.5 cm, con atelectasia postobstructiva. Metástasisa parahiliares contralaterales. En 23/01/2015 RM de abdomen:  Lesión única de 13 mm entre segmento V y VII en el hígado, estable. Quistes renales, enfermedad diverticular, hipertrofia prostática.  Regresa en 10/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 21/02/2015.  Regresa en 30/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 10/04/2015.  Regresa en 06/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 19/06/2015. Con RM en 25/05/2015 con enfermedad estable. Tuvo nueva tromboembolismo pulmonar.  Regresa en 28/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha:  06/08/2015 .

Con mejoría en su actividad física, con oxígeno ambulatorio.
Menor tos.
Con hemoptisis.
Con edema de miembros inferiores.

El examen físico: Presión arterial 110 / 70. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 106 kg. Talla: 169 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


VARÓN QUE A SUS 72 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO METASTÁSICO - cT3 cN3 cM1a (PULMÓN CONTRALATERAL), ESTADÍO IV. CON DESEMPEÑO PS1. INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/04/2013. CON ENFERMEDAD ESTABLE LUEGO DEL CICLO NÚMERO 6 (09/2013). SE CONTINÚA CON BEVACIZUMAB. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 04/03/2014. SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PEMETREXED EN 18/03/2014. SE LE PRACTICÓ RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA DEL PULMÓN QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ DOCETAXEL EN  03/07/2014. CON RESPUESTA PARCIAL EN 26/08/2014. ESTABLE EN RM 23/01/2015 (CEREBRO, PULMÓN, MEDIASTINO, HÍGADO):

Con progresión clínica.
Se procederá a Nivolumab.
Se ordena RM de tórax