2015082201

Paciente de sexo femenino, que tiene 19 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: Medellín. Con historia de anemia ferropriva, hipovitaminosis D3, migraña, condición fibroquística de la mama, condición quística del ovario. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 22/08/2015.

Paciente de 19 años de edad, remitida por el Dr. X., con la siguiente historia “En 10/07/2013 ecografía de tiroides (Cedimed – Dra. X.) Sutil aumento en el tamaño de la tiroides por bocio difuso con área de mayor heterogeneidad y de apariencia ligeramente nodular en el polo inferior del lóbulo izquierdo. En 05/08/2015 biopsia de tiroides (Cedimed – X.) NODULO TIROIDEO (BACAF): Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 06/08/2013 reporte de patología (X.) Se identifica fondo hemorrágico e inflamatorio, escaso coloide y gran cantidad de células foliculares con atipia, sueltas o formando grupos definidamente papilares. Hay además calcificaciones. El cuadro citológico indica malignidad a favor de carcinoma papilar de tiroides (Categoría 6 en el sistema de reporte de Bethesda). POSITIVO PARA MALIGNIDAD. HALLAZGOS A FAVOR DE CARCINOMA PAPILAR. En 27/08/2013 le realizan tiroidectomía total por el Dr. X en el Hospital Pablo Tobón U. En 29/08/2013 reporte de patología X) GLÁNDULA TIROIDES, TIROIDECTOMÍA TOTAL: MICRO-CARCINOMA PAPILAR CLÁSICO. BIEN DIFERENCIADO (GRADO 1.) UNIFOCAL. TAMAÑO DEL TUMOR, LÓBULO IZQUIERDO: 0.4 X 0.4 X 0.2 CM. MÁRGENES: NEGATIVOS PARA TUMOR (0.1CM DEL MARGEN ANTERIOR MÁS CERCANO). INVASIÓN A LA CAPSULA: PRESENTE. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO IDENTIFICADA. INVASIÓN PERINEURAL: NO IDENTIFICADA. EXTENSIÓN EXTRATIROIDAL: AUSENTE. UNO DE DIECINUEVE (1/19) GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVO PARA TUMOR (0.1CM EN MAYOR DIMENSIÓN) ESTADIAJE PATOLOÓGICO: pT1aN1a. HALLAZGOS ADICIONALES: EXTENSA TIROIDITIS. En 26/11/2015 le realizan terapia ablativa (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 10/09/2014 ecografía de cuello (Cedimed – X.) Ausencia quirúrgica en la glándula tiroides. En el nivel II B a la derecha se observa ganglios de 3 y 6mm adyacentes son observados. Llama la atención la presencia de ganglios 8mm con pérdida del hilio graso en el nivel V A superior a la derecha. Se sugiere realizar BACAF ecodirigido. Otro ganglio linfático prominente a nivel II B a la derecha es observado. Se sugiere seguimiento. En 19/09/2014 le realizan bacaf de tiroides (Cedimed – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 22/09/2014 reporte de patología (X) GANGLIO EN NIVEL V DEL LADO DERECHO (BACAF): NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL METASTASICO. HALLAZGO A FAVOR DE PROCESO REACTIVO. LECHO DE HEMITIROIDECTOMÍA IZQUIERDA (BACAF): NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL RESIDUAL. HALLAZGOS A FAVOR DE PROCESO INFLAMATORIO. En 28/02/2014 ecografía de cuello (Cedimed – Dra. X) Nivel III. Derecho de 9.9 x 5.3mm e izquierdos de 11 x 5.7mm y 8.5 x 4.3mm. Nivel IV. Derecho de 6.9 x 3.2mm e izquierdo de 5.4 x 2.1mm. Dado su antecedente se sugiere estricto seguimiento imagenológico en correlación con clínica y pruebas de función tiroidea. En 11/12/2014 ecografía de cuello (Cedimed – X) Estado post-tiroidectomía. Imágenes nodulares en estación ganglionar III izquierda para las cuales sugiere estudio histológico complementario. En 04/05/2015 ecografía de tiroides (Cedimed – X) En el lecho quirúrgico izquierdo hacia el aspecto más inferior, casi detrás de la clavícula se identifica un tejido similar a la ecogenicidad de la grasa con algunos focos ecogénicos en su interior y una calcificación más gruesa que deja sombra acústicas posterior, presenta vascularización al examen doppler color, mide 22 x 16 x 5mm, podría corresponder a cambios post-quirúrgicos sin poderse descartar recidiva, se recomienda estudio histopatológico. Se identifican dos ganglios con presencia de hilio graso en la estación ganglionar III izquierda de 1 y 1.9mm en su eje corto, de menor tamaño al compararlos con el estudio previo de diciembre de 2014, probablemente para ese momento eran de tipo reactivo. Ganglio de aspecto reniforme, con grosor de corteza normal y presencia de hilio graso en la estación ganglionar III derecha, con eje corto de 2.4mm. Imagen descrita en el lecho quirúrgico izquierdo, podría corresponder a cambios post-quirúrgicos sin poderse descartar recidiva por lo que se sugiere estudio histopatológico. En 11/05/2015 bacaf de tiroides (Cedimed – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 13/05/2015 reporte de patología (X) LECHO QUIRÚRGICO IZQUIERDO (BACAF): NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL. TSH: 0.236. T4L: 1.16. TIROGLOBULINA: 0.20. TIROIDEOS TIROGLOBULINICOS, ANTICUERPOS POR EIA: 20.0. FERRITINA: 13.40

Medicamentos: hierro, ácido fólico, vitamina D3, magnesio, Vitamina E y levotiroxina.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugía del cuello
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. cáncer de mama (bisabuela) materna. Tumores cerebrales.
Tiene episodios de síntomas vasomotores asociados a incremento en la presión arterial y sudoración, con "flushing" - 3 o 4 veces por semana.
También con disfagia para líquidos y sólidos.
No pérdida de peso.
Constipación.
Con ciertas irregularidades menstruales.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 68 kg. Talla: 162 cm.BSA: 1,73 m2. BMI: 25,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 55kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello:

Con adenopatía en el nivel III del cuello derecho de 2.5 cm de diámetro. Adenopatía en la fosa supraclavicular izquierda de 1 cm.

Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente que a sus 17 años tuvo un carcinoma papilar de tiroides tratada con tiroidectomía y vaciamiento de cuello en 27/08/2013. Se clasificó como un pT1a pN1a - Estadío IA. Se le practicó ablación con yodo radiactivo. Posteriormente, se le han practicado dos evaluación histológicos (o citológicas) por adenopatías recidivantes en cuello que han sido negativas para malignidad. También tiene: condición fibroquística de la mama, anemia ferropriva de origen incierto, disfagia dinámica. ovarios poliquísticos y síntomas vasomotores.

Viene para una segunda opinión.
Considero que su cuadro de linfadenopatía en paciente joven obliga a descartar un linfoma. Se sugiere investigar con un PET-CT, endoscpia digestiva superior, colonoscopia total.

De igual forma, se recomienda invetigación de: hemograma con diferencial y plaquetas, AST, ALT, fosfatasas alcalinas, creatinina, ANA, factor reumatoideo, IgM contra CMV, IgG contra CMV, IgG contra toxoplasmosis, IgM contra Toxoplasmosis, Antígeno S de hepatitis B, anticuerpo anti core de hepatitis B, Hepatitis C, VIH, IgG contra Epstein-Barr virus, IgM contra Epstein-Barr virus, ferritina, cromogranina, medición de ácido 5 hidroxi-indolacético en orina de 24 horas, electroforesis de proteínas plasmáticas, beta 2 microglobulinas, anticuerpos antitiroglobulina, tiroglobulina, TSH, T4.

Se evaluará con los resultados.