2015081504

Paciente de sexo femenino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con Don X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Sonsón y residente enEnvigado. Con historia de acalasia (tratada con cirugía, por el Dr. Álvaro Sanabria), colecistectomía, cirugía de enfermedad varicosa de miembros inferiores, cirugía de hernia inguinal, osteoporosis, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/08/2015.

Paciente de 73 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 25/03/2105 mamografía digital (Salud Sura – Dr. X) En el tercio posterior del cuadrante superoexterno de la mama derecha se observa masa de alta densidad espiculada de 1.2cm de diámetro. BIRADS 5. En 07/04/2015 le realizan biopsia (Dinámica – Dr. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/04/2015 reporte de patología (X) MAMA DERECHA HORA 10 CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO: CARCINOMA TÚBULO – CRIBIFORME INFILTRANTE. Grado histológico de nottingham: 1. Formación de túbulos: 1. Pleomorfismo nuclear: 2. Actividad mitótica: 1. Puntaje: 4/9. Extensión microscópica: 6mm. Necrosis: no. Calcificaciones: no. Otros hallazgos: componente de carcinoma ductal in situ de bajo grado, patrón cribiforme. En 27/04/2015 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. X. En 06/05/2015 reporte de patología (X) Espécimen y lateralidad: cuadrante supero externo de la mama derecha. Procedimiento: cuadrantectomía. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham: 1/3 (grado nuclear 2. Actividad mitótica moderada 8 FM x 10 CAP, 2 puntos. Formación de túbulos del 80%, 1 punto. Scores 5/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.9 cms en su máxima dimensión. Localización: cuadrante supero externo de la glándula mamaria derecha. Márgenes de resección: Superficial: negativo a 0.2cms. Profundo: negativo a 0.2cms. Cefálico: negativo, a 0.7cms. Caudal: negativo, a más de 1 cm. Medial: negativo, a 0.1 cm. Lateral: negativo, a 0.8 cms. Extensión microscópica del tumor: Piel y Pezón: no se reciben. El músculo esquelético representado no está comprometido por el carcinoma. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Características del carcinoma in situ: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: ausente. Tamaño del componente in situ: 1.3 x 0.7cms. Componente in situ extenso: presente. Localización: intercalado con el componente de carcinoma ductal infiltrante. Márgenes de resección: Superficial: negativo a 0.15 cms. Profundo: negativo: a 0.2 cms. Cefálico: negativo, a 0.15 cms. Medial: negativo a 0.15 cms. Medial: negativo, a más de 1 cm. Lateral: negativo, a 0.8 cms. Otros hallazgos: se encuentran conductos con hiperplasia ductal atípica en contacto focal con el margen de resección lateral. Cambios fibroquisticos con conductos revestidos por epitelio metaplásico apocrino. Depósitos intraacinares de sales de calcio. Hiperplasia lobular atípica hacia el margen lateral. Ampliaciones de márgenes de resección: no se realizaron. Ganglios linfáticos: Número de ganglios linfáticos centinelas evaluados: benigno. Número de ganglios linfáticos con metástasis: 0. En 12/05/2015 RECEPTORES DE ESTRÒGENOS: positividad nuclear de intensidad fuerte y difusa en el 100% del carcinoma ductal infiltrante. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positividad nuclear de intensidad fuerte y difusa en aproximadamente el 40% del carcinoma ductal infiltrante. Ki -67: marcador de proliferación celular: estimado del 10%. Conteo realizado en 500 células. En 13/05/2015 HER 2 NEU (Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) : Negativo (1+). En 18/06/2015 Oncotype: 9, lo cual genera más expectativa de terapia endocrina exclusiva. Terminó radioterapia en 10/07/2015.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de colon
En tratamiento con Levotiroxina y con bisfosfonato parenteral cada 6 meses.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,34 m2. BMI: 16,4 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica moderada). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Sin masas en mamas.

Mujer que a sus 73 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal de mama grado 1, receptores hormonales positivos (100% para etrógeno, 40% para progesterona), Ki67%: 10%, Her2 negativo. Se le practicó el diagnóstico en 16/04/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela. Se clasifica como un pT1b (0.9 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La cirugía se realizó en 27/04/2015. Se practicó radioterapia que terminó en 10/07/2015. Oncotype Dx de 9:

Se recomienda terapia adyuvante con hormonoterapia. Como la paciente tiene una osteoporosis muy significativa, recomiendo que sea el Tamoxifén. Específicamewnte, se considera que los riesgos de quimioterapia superan sus beneficios potenciales.

Se le explican los efectos secundarios que incluyen aumento de peso, síntomas vasomotores, riesgo de trombos y exacerbación de enfermedad varicosa. La paciente y sus acompañantes aceptan la propuesta.