2015081708

Paciente de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Guarne y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 17/08/2015.

Paciente de 71 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “EN 05/06/2015 colonoscopia (Intergastro – Dr. X) Se hace examen únicamente hasta el transverso proximal debido a la mala preparación y a la intolerancia del paciente a pesar de las altas dosis de sedación, encontrando micropolipo a este nivel que se reseca con pinza de biopsia jumbo y a 5 cms del margen anal con neoplasia polipoide gigante de aspecto velloso con clara infiltración de la base ancha de donde se toman biopsias múltiples. En 12/06/2015 reporte de patología (X.) COLON (TRANSVERSO): POLIPO ADENOMATOSO TUBULAR CON DISPLASIA DE BAJO GRADO. COLON (RECTO): ADENOMA TUBULO-VELLOSO CON DISPLASIA DE ALTO GRADO. En 08/07/2015 tac de abdomen total contrastado (X) El hallazgo más significativo en la presencia de una lesión polipoidea que afecta ambas paredes de la mucosa del recto y la comprometen todo su grosor que compromete una longitud de aproximadamente 92mm a 45mm de la línea anal y sugiere la presencia de neoplasia maligna, no parece haber sin embargo extensión de la lesión por fuera de la pared rectal pues la grasa a su alrededor tiene una densidad normal. No se logran definir adenopatías regionales. Hay sin embargo la presencia de una lesión hipodensa con ligero realce periférico en el segmento hepático V que sugiere metástasis y mide 46 x 37mm. Hay una similar más pequeña hacia la periferia del segmento VIII de 22mm. Los hallazgos en relación a neoplasia maligna del recto con metástasis hepáticas asociadas. En 17/07/2015 colonoscopia (X) El endoscopio pasa con facilidad hasta el ángulo esplénico. No les pareció prudente ni seguro forzar la maniobra dado los hallazgos del rectosigmoide. Extensa lesión vegetante, infiltrante multilobulada, serpenguinosa, frágil y obstruye parcialmente la luz. Se toman biopsias. En forma satélite se ven dos pequeñas lesiones poliposas sésiles de 1cm, no se biopsian. En 23/07/2015 reporte de patología (X) LESIÓN VEGETANTE EN RECTOSIGMOIDES (BIOPSIAS): en la gran mayoría de los fragmentos se observa unos hallazgos patológicos similares caracterizados por una proliferación de estructuras glandulares que adoptan un patrón velloso, con pérdida de la mucosecreción y de las células calciformes, cuyos núcleos exhiben atipia leve, con pseudoestratificación, sin alcanzar el borde luminal. No hay ruptura de la membrana basal. Lámina propia con aumento de infiltrado inflamatorio mixto. Solo se observa en dos fragmentos un cambio displásico de alto grado caracterizado por pérdida total de la mucosecreción, estratificación y atipia nuclear marcada. En ninguno de los fragmentos se logra identificar ruptura de la membrana basal ni invasión de la lámina propia y la submucosa. PÓLIPO ADENOMATOSO DE TIPO VELLOSO CON DISPLASIA EPITELIAL DE BAJO Y ALTO GRADO (ADENOCARCINOMA IN SITU). Es remitida para inicio de tratamiento neoadyuvante.

Medicamentos: ninguno.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 5. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de riñón
Revisión de sistemas: tos seca progresiva.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 59 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,58 m2. BMI: 24,2 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer de 71 con síntomas rectales con masa de 9 cm a 4 cm del reborde anal altamente sugestiva de carcinoma. Se le practica biopsia que muestra un carcinoma in-situ en 17/07/2015. Se encuentran además 2 lesiones en hígado, segmento V y segmento VIII de 46 mm y 22 mm, respectivamente que no han sido biopsiados al momento de mi primera evaluación. Se clasifica como un cT4a cN0 cM1a (estadío IV), vs un cM0 (si las lesiones en el hígado NO corresponden a metástasis).

Considero que no hay que repetir la patología en el recto para proceder con la terapia locorregional allí, pues la paciente es sintomática. Se recomienda proceder con quimioradioterapia con fluoripirimidinas.

Se recomienda también, terminar la estadificación con un RM de tórax y abdomen contrastada. que nos sirve para estadificar el pulmón y para clarificar mejor las lesiones hepáticas. Se ordena también antígeno carcinoembrionario. Se ordena también biopsia hepática dirigida por TAC.

Se recomienda procotolo con Fluoruracilo + Folinato (FFCD 9203) para ser administrado junto con radioterapia.

Se discuten los efectos secundarios que incluyen: diarrea, mucositis, mielosupresión, astenia, vasospasmo coronario. La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/200. La paciente y sus acompañantes aceptan el tratamiento, y se obtiene consentimiento informado.

Consentimiento informado firmado el 17/08/2015