2015081001

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Hogar. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 10/08/2015.

Paciente de 50 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “En 23/04/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra.X.) Se correlacionó con los estudios ecográficos del año 2011, con los estudios del año 2014 y con el realizado a la fecha. La paciente tiene antecedente de biopsia estereotáxica realizada por calcificaciones en el seno derecho en agosto del año 2013 con histología que reportó adenosis esclerosante, hiperplasia columnar sin atipias y calcificaciones. Tiene antecedente de aspiración hacia las 9 del reloj del seno derecho realizada en el año 2009 con citología reportada con condición fibroquistica. HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS: En el seno izquierdo se define una masa superoexterna de bordes obscurecidos por el tejido mamario vecino a igual que asimetrías dispersas en el parénquima. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: En el seno izquierdo hacia las 2 del reloj a 2 cm del pezón se aprecia una masa sólida de forma irregular con márgenes angulados no vascularizada midiendo 10.3 x 7 x 8.3mms, su margen anterior se encuentra a 9.1mms de la piel y el margen posterior a 2.4 mms del pectoral. En el seno derecho hacia las 2 del reloj a 3cm del pezón se aprecia una masa sólida, ovalada, bien definida de reciente aparición midiendo 4 x 3 x 5mms. Se evalúo la región axilar izquierda sin que se definan adenopatías sospechosas. BIRADS 4. Hallazgo sospechoso, recomendándose realizar biopsia trucut ecodirigida bilateral. En 28/04/2015 le realizan biopsia trucut (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 04/05/2015 reporte de patología (X) SENO DERECHO – BIOPSIA: se identifica estroma mamario escleroso con áreas de adenosis. Estas áreas en relación a cambios fibroadenomatos. En otros sectores se reconoce mínima hiperplasia ductal sin atipia. No se visualizan microcalcificaciones ni malignidad. Tejido graso prominente. CAMBIOS FIBROADEMATOSOS. SENO IZQUIERDO – BIOPSIA: se identifica tejido mamario benigno constituido por estroma fibroconectivo en cuyo interior se observan pequeños ductos mamarios colapsados los cuales están tapizados por una bicapa de células. No hay cambios displásicos ni malignidad en la muestra examinada. FIBROADENOMA. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad del componente ductal para E- Cadherina y CK. Las células basales son positivas para P63 y MCP. En 19/05/2015 le realizan biopsia Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. SENO IZQUIERDO – BIOPSIA: se identifica glándula mamaria con presencia de esclerosis. En su interior se observan conductos colapsados y zonas de hiperplasia ductal. El estroma es hiperdenso con cambio basofilico. Debido a la dificultad para observar células basales pr H/E, se realizan estudios de inmunohistoquimica con los marcadores de P63 y MCP evidenciando pérdida en las células basales de algunos ductos, sin embargo la lesión es muy pequeña para un diagnóstico definitivo (se recomienda resección completa). La CK es positiva en las células epiteliales. La esclerosis y elastosis da un aspecto de cicatriz radial. No se puede descartar un fibroadenoma concomitante o neoplasia ductal maligna. Se realizan múltiples cortes seriados, agotándose la muestra. CAMBIOS FIBROADENOMATOSOS. LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA/CICATRIZ RADIAL. SE RECOMIENDA RESECCIÓN COMPLETA. En 12/06/2015 le realizan cirugía por el Dr. Mauricio Borrero en Clínica Las Américas. En 17/06/2015 reporte de patología (X) Espécimen y lateralidad: cuadrante supero externo mama izquierda. Procedimiento: cuadrantectomía guiada por arpón. Historia de neoadyuvancia: no. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado nottingham 1/3 (grado nuclear 1, no se identifican figuras mitóticas 1 punto, más del 90% del tumor forma ductos 1 punto, Score 3/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.7 cms. Localización: cuadrante supero externo. Márgenes de resección: Margen medial hacia cefálico: positivo en una extensión de 0.7cms. Demás márgenes de resección: negativos, mayores a 1cm. Extensión del tumor: no hay representación de piel, pezón ni músculo esquelético. Invasión linfovascular: ausente. No se observa carcinoma ductal in situ asociado. Otros hallazgos: hiperplasia ductal usual. Hiperplasia columnar. Calcificaciones intraductales asociadas a la hiperplasia columnar. Ampliación margen profundo: negativo para hiperplasia atípica y malignidad. No se recibieron ganglios linfáticos. Estadíaje: pT1b pNx. En 20/06/2015 reporte de inmunohistoquimica: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuertemente positivo en más del 90% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuertemente positivo en más del 90% de las células tumorales. Ki 67: actividad proliferativa aproximadamente un 10%. En 22/06/2015 Her 2 (Clínica Las Américas – X) Negativo (1+). En 23/06/2015 ecografía de hígado y vías biliares (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Normal. En 23/06/2015 rx de tórax (X) Normal. En 24/06/2015 le realizan resección- En 30/06/2015 reporte de patología (X) Ganglios centinelas axilares izquierdos, linfadenectomía: tres ganglios linfáticos benignos (0/3). En 04/07/2015 reporte de patología (X.) MAM IZQUIERDA, AMPLIACIÓN MARGEN MEDIAL HACIA CEFÁLICO: carcinoma lobular in situ. Hiperplasia ductal usual. Papiloma intraductal. MAMA IZQUIERDA AMPLIACIÓN MARGEN MEDIAL HACIA PROFUNDO: pequeño foco de carcinoma ductal in situ que mide 0.2cms. Grado nuclear 1, patrón de crecimiento cribiforme. Margen de resección final: negativo y mide 0.5cms. Carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atípica. Hiperplasia ductal usual.


Se ratifica la recomendación del médico tratante (Oncotype RSS, RM de mama) en junta multidisciplinaria de decisión (Staff, Caso 7).

Regresa en 29/09/2015 luego de terminada radioterapia en 21/09/2015. Trae OncotypeDx RSS: 10. En 11/08/2015 RM de mama: negativa para malignidad, quistes aislados.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: Ninguna.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Curetaje, cirugía de vejiga
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Abortos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI (Mielofibrosis primaria). Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Se siente bien.
Medicamentos: Lecitina, Vitamina E, Calcibion, Melatonina, Disgracil.
Se discute en extenso.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 23,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético:


Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante sobre el trasfondo de patología mamaria (carcinoma ductal in-situ, carcinoma lobular in-situ, hiperplasia lobular atípica), encontrado en una cuadrantectomìa R1 con ganglio centinela en 12/06/2015. Se amplió la resección en 24/06/2015. Se clasificacò como un pT1b (0.7 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Luminal A. Seguido por radioterapia. OncotypeDx: RSS 10:

Se discute en extenso. No se recomienda quimioterapia adyuvante basados en el estudio TAILORx (Sparano, NEJM, 2015). Se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén. Se explican los efectos secundarios (síntomas vasomotores, aumento de peso, trombosis venosa profunda, neoplasias en el endometrio).