2015081002

Paciente de sexo masculino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Hogar. Natural y residente de: Medellín. Con historia de sinusitis, migraña, disautonomía. Niega tabaquismo (sólo tabaquismo ocasional). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 10/08/2015.

Paciente de 67 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “En 21/05/2015 mamografía digital (Cedimed – Dr. X) Se comparó con estudios previos de 2012 y 2013. Asimetría de aspecto nodular en los cuadrantes internos de la mama derecha no visualizada en la proyección oblicua, se recomienda sea caracterizada ecográficamente, anterior a dicha asimetría hay dos cúmulos de microcalcificaciones de distribución segmentaria también hacia el cuadrante ínferointerno, han progresado de manera significativa en número y densidad frente a estudios previos y se recomienda estudio histológico mediante biopsia estereotáxica. BIRADS 4. En 26/06/2015 le realizan biopsia (Clínica Las Américas – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/07/2015 reporte de patología (X) MAMA DERECHA, CUADRANTE INFERIOR INTERNO, BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA: carcinoma ductal infiltrante. Grado nottingham: 1/3 (grado nuclear 1, se reconocen 3 mitosis por 10 campos de alto aumento 1 punto, formación de ductos 1 punto. Score 3/3). Invasión perineural: no se identifica. Invasión linfovascular: no se identifica. Se reconoce carcinoma in situ, grado nuclear 2, patrón cribiforme. Se observa compromiso por carcinoma ductal infiltrante en todos los fragmentos evaluados. En 03/07/2015 rx de tórax (X) En 04/07/2015 reporte de patología (X) Equívoco (2+). En 04/07/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metastasicas aunque deben ser correlacionados con Rx los cambios osteodegenerativos descritos en columna dorsolumbar por su escoliosis importante. En 06/07/2015 ecografía de abdomen total (X) No hay evidencia de lesiones metastasicas en el presente estudio. En 06/07/2015 reporte de FISH (X) Negativo para la amplificación del gen Her 2. En 15/07/2015 le realizan cirugía (X) Espécimen y lateralidad: cuadrante de mama derecha. Procedimiento: cudrantectomía. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NOTTINGHAM: 1/3 (GRADO NUCLEAR 2, SE RECONOCEN DOS MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO UN PUNTO, FORMACIÓN DE DUCTOS UN PUNTO, SCORE 4/9). TAMAÑO Y FOCALIDAD TUMORAL: SE RECONOCEN DOS FOCOS DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 0.8 CM Y 0.1 CM. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR: MAMA DERECHA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGENES DE RESECCIÓN SUPERFICIAL, PROFUNDO, CEFÁLICO, CAUDAL, NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE A MÁS DE 1.0CM. MARGEN DE RESECCIÓN LATERAL: POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, SE RECONOCEN DOS FOCOS DE TUMOR EN CONTACTO CON LA TINTA DE 0.2 Y 0.4CM RESPECTIVAMENTE. MARGEN DE RESECCIÓN MEDIAL: NEGATIVO A MENOS DE 1.0MM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: NO HAY INVASIÓN DE LA DERMIS NI LA EPIDERMIS. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFÁTIVA DÉRMICA: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU. PATRÓN ARQUITECTURAL: CRIBIFORME, SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO 3. NECROSIS: PRESENTE, TIPO COMEDO. TAMAÑO: SE RECONOCEN MÚLTIPLES DE FOCOS DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU QUE MIDEN ENTRE 0.8 Y 0.2CM. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: NO SE IDENTIFICA, EL CARCINOMA IN SITU SE ENCUENTRA EN LA PERIFERIA DEL TUMOR Y DISTRIBUIDO EN EL CUADRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN SUPERFICIAL, NEGATIVO A 0.1CM. MARGEN DE RESECCIÓN PROFUNDO: NEGATIVO A MÁS DE 0.5CM. MARGEN DE RESECCIÓN CEFÁLICO: NEGATIVO A MENOS DE 0.1CM. MARGEN DE RESECCIÓN CAUDAL: NEGATIVO A 0.2CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN MEDIAL: NEGATIVO A MENOS DE 1.0 CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN LATERAL Y MEDIAL: NEGATIVO A 1.0CM. OTROS HALLAZGOS: HIPERPLASIA DUCTAL CON ATIPIA. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. CALCIFICACIONES INTRALUMINALES Y BASÓFILAS ASOCIADAS A CARCINOMA DUCTAL IN SITU. METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. NECROSIS GRASA. GANGLIOS LINFÁTICOS. 0/1 (UN GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA. ESTADÍAJE PATOLÓGICO:  pT1b(m), pN0 (sn). En 28/07/2015 Inmunohistoquímica: RE+ (100%), RP+ (5%), Ki67: 3% (CO15-705).


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: Si, histerectomía. Biopsia mamaria en 1997.  Alérgicos: NO. sinusitis, migraña y disautonomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Fumador ocasional (< 5 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,72 m2. BMI: 25,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con buen resultado cosmético.

Paciente que a sus 67 años se le diagnosticó un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha. Fecha diagnóstico 01/07/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 15/07/2015. Se clasificó como un pT1c(m) (de 0.7 mm y 0.1mm), pN0(sn) - Estadío IA, grado 1, RH de estrógeno 100%, receptores de progesterona del 5%, Ki 67 del 3%, margenes de resección libres:

Se discute en extenso. Considero que no hay resultado de prueba genómica de recurrencia que me induzca a cambiar de recomendación terapéutica. Por lo tanto no la recomienda. Se explica que hay un riesgo de recaída de aproximadamente 3%. Se recomienda tratamiento con radioterapia, seguida por hormonoterapia adyuvante. Se evaluará en 8 semanas, después de terminada la radioterapia.