2015081705

Paciente de sexo femenino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Medellín y residente en Caldas. Con historia de Hipertensión arterial, levotiroxina, apnea obstructiva del sueño. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Trazodona, Tramadol.  Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de vulva, evaluada por vez primera por mí en 17/08/2015.

Paciente de 75 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Cuadro clínico que inició en el año 2008 con prurito vulvar, con lesión perivulvar, consultó con dermatología y se confirmó carcinoma de vulva, le realizaron vulvectomía vaciamiento en 15/12/2008, continuo en seguimiento. Hace tres meses inició con vulvitis por hongos y cultivo cándida multisensible. En 06/05/2015 tac de abdomen total y pelvis (X) Define una colección en la región infra púbica de 3 x 3.5 cm. Considerar punción por aspiración. En 07/05/2015 le realizan biopsia en Clínica El Rosario por el Dr. X. En 22/05/2015 reporte de patología (X) LESIÓN VULVA X): los cortes muestran epitelio con un área de exulceración a la que se abre un trayecto fistuloso, cuyos bordes están formados por tejido laxo edematoso e infiltrado por polimorfonucleares neutrófilos. En la zona adyacente se identifican varios granulomas rodeando láminas de queratina. En el epitelio de revestimiento se observa marcada hiperplasia con hiperqueratosis y acantosis. Justo hacia uno de los extremos de esta lesión y en la segunda muestra recibida en este mismo recipiente, se observan varias masas de células escamosas con queratinización central y formación de algunas perlas corneas. Las células que forman estas masas son francamente atípicas e infiltran el estroma adyacente. No se observa en la muestra enviada relación con el epitelio de revestimiento que recubre la lesión. Dado el antecedente de carcinoma escamoso que tiene la paciente, los anteriores hallazgos apoyan el diagnóstico de una lesión tumoral recidivante o residual. COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOSO (recidivante o residual). Inflamación crónica activa con fistula y reacción granulomatosa a cuerpo extraño (escamas de queratina) VULVA (BIOPSIA): los cortes realizados a los diferentes fragmentos presentan aspecto histológico semejante consistente en epitelio con hiper y paraqueratosis focal, acantosis, pequeños focos de licuefacción de la basal asociada a infiltrado de linfocitos que extiende a todo lo largo del dermis superior con una distribución perivascular más densa. En el resto de la biopsia llama la atención la vasodilatación. No se observan otros hallazgos significativos. MUESTRAS NEGATIVAS PARA MALIGNIDAD. Hiperplasia epitelial con reacción inflamatoria crónica de patrón liquenoide. Se realizó estudios con coloración de Plata metenamina y P.A.S. las cuales fueron positivas para escasas levaduras e hifas morfológicamente compatibles con cándida. Se realizó estudio de la muestra correspondiente a “lesión de vulva” con los siguientes marcadores y resultados: CK: positivo en los grupos de células escamosas situados profundamente, de aspecto neoplásico. También se observa positividad en el epitelio superficial. CK 5/6: positivo en el epitelio escamoso superficial y en los grupos o masas de células neoplásicas situados profundamente. P63: positividad nuclear en el epitelio escamoso superficial y en las células neoplásicas epiteliales escamosa localizadas profundamente. CK7: negativo tanto en el epitelio escamoso superficial como en los grupos de células neoplásicas en estudio. Ki-67: positivo en la capa basal del epitelio superficial, en elementos inflamatorios del estroma y también en aproximadamente un 50% de las células escamosas neoplásicas. Los anteriores resultados apoyan el resultado de compromiso por carcinoma escamoso bien diferenciado, en la muestra correspondiente a “lesión de vulva”. En 24/06/2015 le realizan vulvectomía y ampliación de margen en Clínica X por el Dr. X. En 27/06/2015 reporte de patología (X) En el espécimen rotulado como vulva, se observa una proliferación epitelial maligna constituida por células grandes con citoplasma amplio, eosinofilico, núcleos grandes, vesiculosos, con nucléolo prominente, numerosas figuras mitóticas, algunas de estas atípicas. Presencia de perlas córneas. La neoplasia muestra bordes expansivos y compromete los márgenes de resección inferior representado en las láminas 1 y 2 correspondientes a lo denominado como “labio interno” y el margen inferior en lo denominado como “rama inferior izquierda” representado en las láminas 3, 4 y 5. El margen profundo se encuentra comprometido representado en las láminas 8, 9 y 10. El margen representado en las láminas 6, el margen interno representado en las láminas 7, así como el margen superior representado en las láminas 11 y 12 se encuentran libres de neoplasia. En el espécimen rotulado como margen profundo representado en las láminas 16 a 18 muestra en los cortes una proliferación neoplásicas maligna epitelial, constituida por células eosinofilicas de citoplasma amplios, núcleos vesiculosos, nucléolos prominentes. Las mismas presentan un aspecto histológico similar al observado en el espécimen enviado como número 1. La lesión se extiende extensamente a los márgenes de los fragmentos. Los hallazgos histológicos son los de un carcinoma escamoso infiltrante queratinizante bien diferenciado, se deben realizar coloraciones de inmunohistoquimica. VULVA – RESECCIÓN: CARCINOMA ESCAMOSO INFILTRANTE QUERATINIZANTE BIEN DIFERENCIADO. MARGEN INFERIOR INTERNO, INFERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA Y PROFUNDO COMPROMETIDOS POR LA NEOPLASIA. MARGEN PROFUNDO – RESECCIÓN: CARCINOMA ESCAMOSO INFILTRANTE QUERATINIZANTE BIEN DIFERENCIADO. En 03/08/2015 tac de abdomen y tórax (X). Hay engrosamientos de los tejidos blandos en la región vaginal de predominio anterior con imagen de apariencia nodular de 8mm en la región izquierda con una imagen densa sugestiva de cambios postquirùrgicos en su interior (clip?). Se deberá realizar una estricta correlación clínica para descartar compromiso neoplásico en esta localización. Se identifica adenopatías inguinales derechas la de mayor tamaño heterogénea de apariencia neoplásica de 15mm en su eje corto. Se identifica también pequeños ganglios menores de 6mm en su eje corto en las cadenas iliacas externas. Quistes hepáticos. Quistes renales simples categoría I en la clasificación de Bosniak. Enfermedad diverticular en el colon. Hernia umbilical de contenido graso. Enfermedad degenerativa en la columna. Ateroesclerosis aórtica y de las arterias coronarias. Signos de hipertensión pulmonar. Nódulo tiroideo izquierdo para el cual se recomienda evaluación complementaria. En 11/08/2015 fue valorada por el Dr. X quien ordena radioterapia y cita por oncología. La paciente tiene actualmente infección urinaria por Proteus resistente a Nitrofurantoína al momento de mi primera evaluación.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Endometriosis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Trazodona y Tramadol.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Creatinina 0.8 mg/dL.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 77 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 30,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con sonda vesical.

Mujer que a sus 75 años de edad se le establece recidiva tumoral por un carcinoma de vulva que fue diagnósticado y tratado con vulvectomía en 15/12/2008. No está claro el estadío. Se estableció la recidiva en 07/05/2015. Se le practicó vulvectomía en 24/06/2015, resección R1: carcinoma escamocelular infiltrante, creatinina de 0.8 mg/dL:

Se recomienda quimiorradioterapia con Cisplatino radiosensibilizante.

Se discute en extenso: Se explican los efectos secundarios que incluyen: náuses, vómito, daño al riñón, transtornos auditivos, neuropatía periférica.