2015081709

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural y residente de: Cartagena. Con historia de Hipertensión arterial, levotiroxina. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/08/2015.

Paciente de 49 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 07/07/2015 le realizan biopsia de mama. En 08/07/2015 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE ALTO GRADO DE PATRÓN CONVENCIONAL Y APOCRINO. GRADO NUCLEAR 3. AXILA IZQUIERDA – BIOPSIA: METASTASIS GANGLIONAR DE ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE ALTO GRADO. En 10/07/2015 tac de tórax y abdomen contrastado X)Se demuestra aumento en la densidad y nodularidad del tejido mamario en el lado izquierdo demostrando una lesión nodular hacia los cuadrantes inferiores de aproximadamente 11mm y modularidad hacia la cola axilar. De localización axilar se demuestra una adenopatía de apariencia metastasica que mide 19 x 30mm, se demuestran también algunos ganglios retropectorales densos y que sugieren compromiso secundario de hasta 7mm. No se demuestran adenopatías supraclaviculares sin embargo la valoración de la región supraclavicular izquierda se limita parcialmente por artificio producido por el medio de contraste a nivel venoso. No se demuestran adenopatías mamarias internas. Se demuestran 3 nódulos pulmonares uno de ellos de localización subpleural de 6mm en el segmento superior del lóbulo inferior en el lado izquierdo, no se descarta que este corresponda a un engreosamiento pleuroparenquimatoso nodular, otro se localiza en el segmento lateral del lóbulo medio de 6mm y otra en el segmento posterior basal del lóbulo inferior izquierdo de 3.4mm. Requieren un estricto control. Por la multiplicidad y teniendo en cuenta el antecedente de la paciente se debe considerar la posibilidad de compromiso secundario por lo que se recomienda control. Hallazgos que sugieren cambios inflamatorios crónicos a nivel del colon e intestino delgado distal. Hernia umbilical. Cambios degenerativos en la columna. Ateroesclerosis aortica. En 11/07/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. En 16/07/2015 le realizan cirugía. En 27/07/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA, CUADRANTECTOMÍA: CARCINOMA DUCTAL INVASIVO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.4 X 0.3CM. GRADO HISTOLÓGICO (NOTTINGHAM): GRADO 2. CARCINOMA DUCTAL IN SITU: PRESENTE. GRADO HISTOLÓGICO: GRADO 2. TAMAÑO: 0.5CM. MULTIFOCAL. BORDES DE RESECCIÓN: POSITIVOS PARA TUMOR INVASIVO. BORDE PROFUNDO SUPERIOR. 0.3 CM EN MAYOR DIMENSIÓN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO IDENTIFICADA. INVASIÓN PERINEURAL: NO IDENTIFICAA. ÍNDICE MITÓTICO: DOS MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO (2/10). NECROSIS: AUSENTE. ESTADÍAJE PATOLÓGICO: pT1bN1a. BORDE DE RESECCIÓN PROFUNDO, RESECCIÓN: TEJIDO MAMARIO BENIGNO, NEGATIVO PARA TUMOR. BORDE DE RESECCIÓN LATERAL, RESECCIÓN: TEJIDO MAMARI BENIGNOOR, NEGATIVO PARA TUMOR. BORDE DE RESECCIÓN INFERIOR, RESECCIÓN: TEJIDO MAMARIO BENIGNO, NEGATIVO PARA TUMOR. BORDE DE RESECCIÓN SUPERIOR, RESECCIÓN: TEJIDO MAMARIO BENIGNO, NEGATIVO PARA TUMOR. BORDE DE RESECCIÓN MEDIAL, RESECCIÓN: TEJIDO MAMARIO BENIGNO, NEGATIVO PARA TUMOR. GANGLIOS LINFÁTICOS, AXILARES IZQUIERDOS, VACIAMIENTO: UNO DE VEINTICUATRO (1/24) GANGLIOS LINFÁTICOS, POSITIVO PARA CARCINOMA 2.2. CM EN MAYOR DIMENSIÓN DE DEPÓSITO TUMORAL. EXTENSIÓN EXTRACAPSULAR: AUSENTE. En 03/08/2015 reporte de inunohistoquimica (X) Her 2: (3+). Ecocardiografía: facción de eyección de 79% (05/08/2015).

Mujer de 49 años a quien se le hizo cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar por un carcinom ductal infiltrante, grado 2, pT1b pN1a, Her2+ (3+). Fecha de la cirugía 16/07/2015:

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de próstata y cáncer de mama. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Toma: eutyrox y losartán y escitalopram.
Acompañada por: X

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 82 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,89 m2. BMI: 30,1 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 57kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No masas en mamas.
Mujer de 49 años a quien se le hizo cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar por un carcinoma ductal infiltrante, grado 2, pT1b pN1a, Estadío IIA. Her2+ (3+). Fecha de la cirugía 16/07/2015. Pendiente los receptores hormonales.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con Antraciclinas, Taxanos + Trastuzumab y Radioterapia. Se solicitan receptores hormonales.

Se recomienda iniciar con Epirrubicina + Ciclofosfamida con manejo con fosaprepitant y pegfilgastrim, para le prevención de las náuseas asociadas a quimioterpaia y neuropenia febril, respectivamente.

Se explican los efectos secundarios que incluyen: náuseas, vómito, alopecia, fatiga, mielosupresión, cardiotoxicidad, riesgo de neoplasias secundarias. La mortalidad secundaria a quimioterapia es 1/200.

La paciente y la Dra. X están de acuerdo con la propuesta de tratamiento.