2015082401

Paciente de sexo femenino, que tiene 23 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: A. de Gerencia. Natural de Itagui y residente en La Estrella. Con historia de migraña, hipoglicemia y gastritis. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Mola hidatidiforme, evaluada por vez primera por mí en 24/08/2015.

Paciente de 22 años, natural y residente en Medellín, soltera, sin hijos, sin antecedentes patológicos de relevancia, consulta (19/04/2015) por sangrado vaginal, amenorrea, nauseas, en Hospital San Vicente de Caldas aparentemente se diagnostica aborto, realizan legrado, no se toma material para histopatología, posteriormente por persistencia de síntomas consulta nuevamente (13/06/2015) realizan nuevo legrado obstétrico sin toma de muestras para patología, no se dispone de historia clínica, reportes de ecografía ni paraclínico de estas dos atenciones. Consulta nuevamente el 07/07/2015 a Clínica SOMA remitida por persistencia de elevación en bHCG, la cual se encontraba en 155.761 mUI/mL, se realiza ecografía transvaginal (07/07/2015, Radiología SOMA) utero en AVF de 90 x72x78mm, endometrio de 4mm, se observa imagen redondeada, herogenea muy vascularizada a nivel del cuerno izquierdo con proyección subserosa de 40x44mm sugestiva de embarazo ectópico cornual. Es llevada a laparotomía + salpingectomia (Ginecobstetricia, SOMA), en hallazgos intraoperatorios describen tejido trofoblastico en cuerno izquierdo, el cual se reseca y se envía a patología. Se realiza posteriormente bGCG control (09/07/2015) en 84.576 mUI/mL, es dada de alta. En patología reportan (15/07/2015, X, Dr. German Osorio) Cuerno Uterino: vellosidades coriales edematosas con degeneración hidrópica rodeada circunferencialmente por trofoblastos en el que se reconocen sito y sin situtrofoblatos. Hay además tejido necrótico. En medio de este se reconocen las células trofoblásticas. Llama la atención un fragmento constituido por tejido fibromuscular en medio del cual se reconocen células trofoblásticas. Se deben correlacionar con hallazgos imagenológicos y niveles de bHCG para evaluar posible mola invaosrio. Diagnóstico: Mola completa.

Paciente acude nuevamente a urgencias luego de realizar nueva bHCG (23/07/2015) en 131.154 mUI/mL y ecografía transvaginal (28/07/2015, Dr. X, Dinámica) donde describen miometrio muy heterogéneo principalmente en la cara posterior deonde se encuentra una imagen heterogénea, muy vascularizada, de 40x40mm, que por los antecedenes clínicos y quirúrgicos de la paciente corresponde a una mola persistente. Impresión diagnosticas: imagen compatible con mola persistente intramiometrial. Se documenta bHCG (29/07/2015) en 122.926 mUI/mL, se realiza ecografía de abdomen total (30/07/2015, Radiologia SOMA) donde no describen enfermedad metastasica en hígado, riñones, bazo, páncreas, sin liquido libre, con hallazgos en fondo uterino previamente descritos en ecografía transvaginal previamente realizada. Rayos X de tórax (30/07/2015, Radiologia SOMA) donde niegan presencia de enfermedad metastasica. Es evaluada por Oncología Clínica (02/08/2015), quienes complementan con TAC de tórax contrastado y RM contrastada de SNC (03/08/2015, Radiologia SOMA) donde no describen enfermedad metastasica, nódulos pulmonales u otras alteraciones. Ultimos paraclínicos (03/08/2015) Hb 12.2, WBC 5300 Neu: 3180, Lin 1749, Plaquetas 197.000, Creatinina 0.58, Fosfatasa alcalina 42, AST 17, ALT 12, Bilirrubina total 0.39, Directa 0.09, LDH 117.  Regresa en 24/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Metotrexate semanal. Inicia en fecha: 04/08/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 264. Creatinina (mg/dL); 0.83. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 58. Beta hCG cuantitativa: 19032.


Con migraña.
Con irritación conjuntival.
Gastritis.
No diarrea, náuseas, vómito, disuria, algo de constipación, no disnea, no tos.
Medicamentos: Omeprazol (PRN)

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Vivos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: SI. Hipertensión arterial: SI. Acromegalia

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,54 m2. BMI: 20,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

PLAN: Paciente de 22 años, ECOG 0, hace 1 mes salpingectomia por mola completa ectópica (cornual), ultima bHCG >100.000, con ultima
ecografía transvaginal que reporta mola invasora miometral de 4x4cm,
sin enfermedad extrauterina, sin sangrado o perforación,correspondería a un estadio FIGO/WHO I:5 (4 puntos por nivel de bHCG retratamiento y 1 punto por tamaño de lesión). Lo que correspondería a Bajo riesgo. Se inició quimioterapia con METOTREXATE semanal en 04/08/2015:

Se discute en extenso. Se recomienda continuar con metotrexate semanal, hasta normalización de beta hCG + 2 semanas de tratamiento.
Se prescribe omeprazol, fenilefrina oftálmica para conjuntivitis química.
Se hará seguimiento en 3 semanas con exámenes (para seguimiento de la toxicidad hepática grado 1).