2015081103

Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Cali y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Dipirona y AINES (edema angioneurótico).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/08/2015.

Paciente de 48 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “10/06/2015 mamografía digital (Cedimed – Dr. X) Llama la atención imagen nodular de contornos espiculados que insinúa microcalcificaciones en su interior de un poco más de 1cm de diámetro que responde por la normalidad palpable desde el punto de vista clínico. El hallazgo es mejor visualizado en la proyección oblicua y constituye un hallazgo sospechoso que requiere análisis histológico por biopsia percutánea. Más probablemente dicha imagen tiene representación ecográfica y el procedimiento podría realizarse con guía bajo ese método de imagen. Si no fuera posible sería mandatorio la realización de biopsia estereotaxica. Al comparar con estudios mamográficos previos de diciembre del 2013 dicha imagen ya se insinuaba especialmente en la proyección lateral. No hay lesiones sospechosas de la mama contralateral. Imagen nodular especulada que se ha hecho más evidente que en su estudio previo. Se sugiere .hacer análisis histológico por biopsia percutánea ecodirigida. En 22/06/2015 ecografía mamaria (Medicina fetal – Dr. X) MAMA DERECHA: no hay imágenes quísticas. En el área palpable a las 12 a 1 cms areola del reborde hay una lesión de 12mms, heterogénea, de bordes irregulares, espiculada con calcificaciones en su interior y neovascularización, siendo un área sospechosa de carcinoma de mama. En 22/06/2015 le realizan biopsia de mama (Medicina fetal – Dr. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 23/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: los cortes muestran lesión tumoral maligna infiltrativa, constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofilico y núcleos moderadamente pleomórficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza a 6 en 10 campos de 400 aumentos (2 puntos). Las células forman ductos, cordones y pequeñas sabanas que representan el 70% de la muestra (2 puntos) Es de resaltar la presencia de pequeño foco de necrosis. Se observan además algunos ductos con componente de carcinoma in-situ patrón cribiforme con necrosis central (grado 2). No hay compromiso linfovascular. Se solicitan estudios de inmunohistoquimica. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 2. GRADO NUCLEAR 2. NO HAY COMPROMISO LINFOVASCULAR. TODA LA MUESTRA CORRESPONDE A TUMOR. En 23/06/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dra. X) No se observan metástasis pulmonares, mediastinales ni pleurales. Tampoco se observaban metástasis en el abdomen. Pequeñas imágenes nodulares hipodensas en el lóbulo tiroidedo izquierdo la cuales deben ser mejor valoradas mediante ecografía de tioroides. Quistes hepáticos simples. Quiste simple renal izquierdo categoría Bosnia I. Mixomatosis uterina. En 26/06/2015 RESONANCIA MAGNÉTICA CONTRASTADA DE MAMA (Cedimos – Dra. X) BIRADS 6. Masa irregular micro lobulada en la unión de cuadrantes superiores de la mama derecha con un diámetro máximo de 21.8mm, que realza en anillo con una zona de necrosis central que corresponde al carcinoma ductal infiltrante conocido, se asocia a un pequeño foco de compromiso multifocal a 15mm de la lesión hacia el cuadrante supero externo. No hay invasión de la - contralateral. Tampoco se identifican adenopatías axilares ipsilaterales sugestivas de compromiso secundario por resonancia, sin embargo por ecografía si hay un ganglio con engrosamiento cortical asimétrico para el cual se recomienda estudio histológico. Quiste simple de aspecto benigno. No hay hiperintensidad del parénquima pulmonar ni hígado que sugieran compromiso secundario. En 30/06/2015 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 03/07/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: intensa reactividad nuclear en el 80% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células tumorales. Ki-67: reactividad nuclear en aproximadamente el 10% de las células tumorales. Her 2 neu: negativo (0). En 06/07/2015 biopsia de ganglio axilar derecho (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 07/07/2015 reporte de patología (X) ASPIRADO GANGLIO LINFÁTICO AXILAR DERECHO: en los preparados citológicos se observa fondo con eritrocitos, linfocitos y grupos de células epiteliales, poligonales de citoplasma eosinofilico y núcleos densos. Las células forman pequeños nidos, sabanas y ocasionalmente insinúan estructuras ductales. POSITIVO PARA MALIGNIDAD. COMPROMISO POR CARCINOMA EN FAVOR DE ADENOCARCINOMA PRIMARIO DE MAMA. En 14/07/2015 le realizan cirugía por el Dr. X. En 22/07/2015 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. X). ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: MAMA DERECHA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA Y VACIAMIENTO LINFÁTICO AXILAR DERECHO. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON ÁREAS CRIBIFORMES. GRADO NOTTINGHAM: 1/3 (GRADO NUCLEAR DOS, OCHO MITOSIS POR 10 CAMPOS DE ALTO AUMENTO DOS PUNTO, FORMACIÓN DE DUCTOS UN PUNTO, SCORE 5/9). TAMAÑO DEL TUMOR: 1.6CM. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN CEFÁLICO: NEGATIVO A MÁS DE 3.0CM. MARGEN DE RESECCIÓN CAUDAL: NEGATIVO A MÁS DE 3.0 CM. MARGEN DE RESECCIÓN LATERAL: NEGATIVO A MÁS DE 3.0CM. MARGEN DE RESECCIÓN MEDIAL: NEGATIVO A MÁS DE 3.0 CM. MARGEN DE RESECCIÓN SUPERFICIAL (RETROAREOLAR): NEGATIO A 0.2CM. MARGEN DE RESECCIÓN PROFUNDO: NEGATIVO A 1.0CM. EXENSIÓN DEL TUMOR: GANGLNO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN, NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO Y CRIBIFORME. GRADO NUCLEAR: DOS. NECROSIS: NO SE IDENTIFICA., SE RECONOCEN FOCOS DE CARCIMONA IN SITU EN LA PERIFERIA DEL TUMOR Y EN LA REGIÓN RETROAREOLAR. LOCALIZACIÓN: REGIÓN RETROAREOLAR Y UNIÓN DE CUDRANTES SUPERIORES. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN SUPERFICIAL (RETROAREOLAR): NEGATIVO A 0.2 CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN CEFÁLICO, CAUDAL, PROFUNDO, MEDIAL LATERAL: NEGATIVOS A MÁS DE 1.0 CM. OTROS HALLAZGOS: CALCIFICACIONES ESTROMALES ASOCIADAS A CARCINOMA INFILTRANTES. DILATACIÓN DE CONDUCTOS. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. PAPILOMAS INTRADUCTALES. GANGLIOS LINFÁTICOS DE NIVEL 1: 1/8 (UN GANGLIO LINFÁTICO POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA) GANGLIO LINFÁTICO NIVEL 2: 2/4 (DOS GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA). TOTAL DE GANGLIOS LINFÁTICOS EVALUADOS: 12. TOTAL DE GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA: 3. TAMAÑO DE LA METÁSTASIS MAYOR: 0.7CM. EXTENSIÓN EXTRANODAL: PRESENTE. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1c, pN1b.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Ablación endometrial
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Dipirona y AINES.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con dolor.
Toma silimarina para la piel.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,59 m2. BMI: 22, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con buen resultado cosmético en la mama derecha.

Mujer que a sus 49 años, se le practica mastectomía subcutánea + vaciamiento ganglioar + reconstrucción inmediata (fecha 14/07/2015) por carcinoma ductal infiltrnte mama pT1c cN1b M0 RH+/Her2-/Ki67-. 3/12 ganglios positivos - Estadío IIA:

Se recomienda quimioterappia con Antraciclinas y Taxanos.
Se ordena ecocardiografía.
Con muy pobre acceso venoso.
Se remite para acceso venoso implantable.
Se recomienda quimioterapia con Epirrubicina + Ciclofosfamida, seguida por Paclitaxel.
Se recomienda Epirrubicina porque causa menos cardiotoxicidad que la doxorrubicina.
Se recomienda antiemético con Fosaprepitant pues el esquema es altamente emetizante.
Se aclaran dudas, y la paciente y acompañantes aceptan.