Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Adm. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 16/01/2015.
Con prostatectomía transuretral en 10/2013 por hiperplasia prostática benigna. En 05/2014 nota hematuria. Se inicia investigación por hematuria unos meses después.
Resumen de procesos oncológicos:
"Paciente de 69 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia. Antecedentes personales: niquen plano en cara, hiperplasia prostática. ACV hemorrágico (aneurisma?), exclusión quirúrgica RTU de próstata (Octubre 2013). Extabaquismo pesado. AF: hermana con ca de mama. Cuadro que inició con hematuria desde principios de 2014. En 25/11/2014 urografía por tac con contraste (cedimed Dra. X) Desde la fase simple se demuestra engrosamiento segmentario y nodular de las paredes de la pelvis renal que compromete principalmente la región posterior y que alcanza un grosor de hasta 6mm. Este engrosamiento compromete también el infundibulo calicial superior y el inferior y la unión pielourueteral donde se demuestra una lesión nodular que ocupa la luz de la pelvis y del uréter proximal. Se demuestran lesiones que se comportan de manera similar en cuanto a la captación del medio de contraste en el interior de la vejiga dos de ellas hacia la pared
anterior de aproximadamente 18 y 16mm y otra hacia la pared posterior mal definida por la presencia de sonda vesical que mide aproximadamente 20mm. Los hallazgos sugieren como primera posibilidad compromiso neoplásico multifocal (vejiga, cavidades colectoras y uréter). La valoración de la vejiga en este control se encuentra parcialmente limitada por la presencia de sonda vesical y por la presencia de importante engrosamiento difuso de las paredes sin que se logre ver una adecuada distensión a pesar de la realización de múltiples fases tardías. Se observa también engrosamiento concéntrico de la pared del uréter en el lado derecho a nivel de la unión uretrovesical sin que pueda descartar compromiso del mismo. Quiste renal simple categoría I en la clasificación de Bosniak en el riñón derecho. Pequeñas lesiones hepáticas probablemente de apariencia quística, no completamente caracterizables por este método. Enfermedad diverticular del colon. Hernia umbilical y hernias inguinales de contenido graso. Enfermedad degenerativa de la columna. Cambios descritos en el parénquima pulmonar para los cuales se recomienda control. En 26/11/2014 reporte de biopsia VEJIGA: los cortes histológicos muestran lesión tumoral con arquitectura papilar con centros de estroma fibrovascular revestido por urotelio dispuesto en mas de 7 capas o hileras de células con núcleos irregulares, hipercromáticos, otros con núcleo visible y citoplasma que varía de eosinofilo a
vacuolado. Se observan mitosis. No hay representación del estroma. Caso visto con los patólogos. CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO. En 04/12/2014 tac de tórax negativo, es valorado por el (Urologo Oncologo) quien ordena RTU. En 13/12/2014 le realizan cirugía. En 15/12/2014 reporte de patología: VEJIGA, RESECCIÓN TRANS URETRAL: CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO. INVASIÓN A LA LÁMINA PROPIA: PRESENTE. MÚSCULO ESQUELÉTICO (DETRUSOR): VEJIGA: los cortes histológicos muestran lesión tumoral con arquitectura papilar con centros de estroma, fibrovascular revestido por urotelio dispuesto PRESENTE, NEGATIVO PARA TUMOR. INVASION LINFOVASCULAR: NO DETECTADA. VEJIGA, BASE TUMORAL,RESECCIÓN TRANSURETRAL: CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO. INVASIÓN A LA LÁMINA PROPIA: PRESENTE"
Fue evaluado por el radioterapia quien conceptuó: "Paciente de 69 años masculino, sin antecedentes de importancia, con diagnostico de cáncer urotelial de alto grado sincronico con compromiso de la pelvis renal y de la vejiga se clasifica como T4aNoM por compromiso de uretra prostática. Valoración por Urología Oncológica Dr. urología oncológica como carcinoma Urotelial de vejiga de alto grado, obstrucción ureteral zquierda y posible tumor urotelial alto de alto grado. Con TAC de torax (dic 4 del 2014) negativo. Se recomienda realizar RTU+Uretroscopia flexible+biopsia de uréter+pielografia retrograda. Estudios de extensión: 25/11/2014 UROGRAFIA POR TAC: multiples lesiones nodulares en vejiga captan el contraste, y compromiso segmentario de la pelvis renal, de los grupos caliciales y de la unión uretero vesical en el lado izquierdo. causa obstrucción de riñon izquierdo, aumento de la estriación de la grasa perirrenal, y periuretera y pequeño ganglio perureteral. lesiones hígado hemangioma, dos lesiones no caracterizadas por TAC. 15/12/2014 se realiza RTU+ cistoscopia con pielografia retrograda. 9 tumors en vejiga el mayor de 4cm. 5 en pared anterior, dos retromeatales derechos de base amplia, y otro en el cuello vesical. compromiso macroscópico de uretra prostática. Pielografia uréter iquierdo estrecho e imagen clara de tumor de pelvis renal y uréter izquierdo no permite el paso del ureteroscopio. RTU de tumores vesicales y muestras profundas y de uretra prostática. 22/12/2014 Biopsias: 1) vejiga resección ca urotelial alto grado alto grado invasion a lamina propia, musculo detrusor negativo, sin IVL. 2) veiga base ca urotelial alto grado invasión a lamina propia, no invasión a musculo. sin IVL. 3) uretra prostática CA papilar urotelial alto grado. Invasión a estroma prostatio y extensión a ductos prostáticos. sin IVL. Valorado por Oncología se solicita caracterizar hallazgos en el URO TAC a nivel de hígado. RNM (27/12/2014) engrosamiento irregular, nodular, difuso del urotelio izquierdo, restricción de la difusión cor ca urotelial mltifocal con obstrucción de la y ausencia de eliminación de contraste por el riñon izquierdo. Vejiga sin evidencia de masas. no adenopatías sin metastasis. Valoracion por Nefrología con Depuración de creatinina 68ml/min. Síntomas actuales: sin dolor o hematuria". Regresa en 02/02/2015. Fue evaluado por el Dr. Luis Camacho en Houston. Se le insertó un stent renal, complicado por una falla renal aguda multifactorial (con creatinina de hasta 5 mg/dL). No se le inició quimioterapia por esta complicación. Se establece que debe recibir 3 ciclos de quimioterapia con platino + gemcitabina antes de la quimioterapia. Se deja a discreción mía la decisión de si se administra carboplatino o cisplatino. El nefrólogo está pendiente de la situación. Tiene pendiente una depuración de creatinina. Se discute con el nefrología quien recomienda hidratación 12 horas antes y 12 horas después de la quimioterapia. Regresa en 03/03/2015 luego de inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 06/02/2015. Inició ciclo número 3 de quimioteraia en 16/04/2015. Se le practicó cirugía con criterio oncológico - cistoprostatectomía radcal (urología oncológica) en 01/06/2015, con urostomía. Con carcinoma papilar vesical y extensión prostática, sin compromiso en ninguno de 51 ganglios, con trombosis regional incidental. Regresa en 11/08/2015. Trae un TAC simple de tórax que muestra múltiples lesiones pulmonares metastásicas. Regresa en 17/08/2015 En la biopsia de las lesiones pulmonares se encontró un carcinoma de células pequeñas, se requeire PET-CT para estadificación de esta nueva neoplasia (distinta al tumor urotelial ya conocido.
Regresa en 22/08/2015, con PET-CT que muestra lesión parahiliar derecha de 50 mm, múltiples lesiones metastásicas pulmonares de hasta 23 mm, lesiones mediastinales de 10 mm. Fosa isquiorectal y en pared abdominal. Pendiente la patología. Se discute con el Dr. Gabriel Dib.
Se clarifica que se trata de metástasis por carcinoma urotelial con CK7+, CK20-, Uroplaquina+. Se discute con el Dr. Camacho en Houston quien propone ingresar en tratamiento con inhibidores del retén inmunológico. Se discutirá con el paciente.
Opinión:
Varón de 69 años con carcinoma urotelial multifocal (incluyendo vejiga y pelvis renal) en cT4a cN0 cM0 (hemangiomas hepáticos) - estadío III (22/12/2014). Inició quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 06/02/2015, hasta 16/04/2015. Se le practicó cirugía con criterio oncológico - cistoprostatectomía radcal (urología oncológica) en 01/06/2015, con urostomía. Con carcinoma papilar vesical y extensión prostática, sin compromiso en ninguno de 51 ganglios, con trombosis regional incidental. Creatinina postoperatoria Creatiina 1.02 mg/dL. En 22/08/2015, con PET-CT que muestra lesión parahiliar derecha de 50 mm, múltiples lesiones metastásicas pulmonares de hasta 23 mm, lesiones mediastinales de 10 mm. Fosa isquiorectal y en pared abdominal. Se clarifica que se trata de metástasis por carcinoma urotelial con CK7+, CK20-, Uroplaquina+. Se discute con el Dr. Luís H. Camacho en Houston quien propone ingresar en tratamiento con inhibidores del retén inmunológico
Se propone tratamiento con Avelumab (inhibidor de PD-L1), tratamiento no disponible en el país.
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