2015082601

Paciente de sexo femenino, que tiene 17 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia al medio de contraste yodado (anafilactoide, 13/05/2014), excepto acatisia por metoclopramida.  Remitida por X con diagnóstico de Osteosarcoma de fémur, evaluada por vez primera por mí en 03/05/2013.

Paciente 16 años, sin antecedentes médicos de importancia; remitida del Hospital de X con diagnóstico de artritis, con la siguiente historia clínica: cuadro de 6 semanas de evolución de dolor y edema de inicio súbito en rodilla derecha que ha ido en aumento; consulta en 19/03/2013 al Hospital local donde realizan punción de líquido articular y Rx que según historia clínica reportan como normales. Es remitida y hospitalizada en 20/03/2013 para valoración por ortopedia. Es evaluada por el Dr. Carlos Mario González quién revisando las imágenes observa lesión de apariencia neoplásica en fémur distal con levantamiento del periostio y compromiso óseo e interconsulta por ortopedia oncológica. En 21/03/2013 es evaluado por el Dr. Juan David Valencia. En 22/03/2013 TAC de fémur distal y rodilla derecha (SOMA – Dr. Jorge Andrés Delgado) los cortes axiales simples sobre la rodilla demuestran una lesión ósea cortical con destrucción y matriz osteoide, característica de un osteosarcoma con esclerosis ósea de la metafisis y lesiones líticas que comprometen también la unión metaepifisiaria. No hay derrame articular, no hay fractura patológica. En los tejidos blandos ésta tomografía no demuestra alteración diferente a la lesión de matriz osteoide del fémur distal. Se solicita adicionalmente una tomografía contrastada de la región en la cual se demuestra hipervascularización y estructuras de mayor calibre originadas de la arteria femoral superficial en dirección a la lesión tumoral de origen osteogénico. El compromiso óseo es de la cara lateral con una masa subperiostica de tamaño importante y con las características de aspecto en calcificaciones en sol radiante de un osteosarcoma. El espesor del componente de tejido blando es de 12mm. El compromiso metaepifisiario evidente en las reconstrucciones multiplanares. En esta paciente de 16 años es indispensable la evaluación con resonancia magnética para una adecuada caracterización de las posibles metástasis a distancia, por lo tanto debe evaluarse toda la longitud del fémur derecho hasta la cadera. En 22/03/2013 Reconstrucción 3D vascular – Angiotomografía (SOMA – Dr. Jorge Andrés Delgado) la lesión osteoide es exofítica y compromete la cortical y la región subperiostica del fémur distal derecho en la cara lateral, extendiéndose hasta la unión metaepifisiaria, posiblemente con compromiso del tejido blando epifisiario lateral a la rodilla. LCC de aproximadamente 10 cm con compromiso medular evidente en algunas de las reconstrucciones multiplanares de la adquisición convencional. En la angiotomografía 3D se observa claramente la arteria femoral superficial y sus ramas con gran detalle, por fuera del nivel de la lesión tumoral. Dos de las ramas laterales de la arteria femoral superficial y de la poplítea llevan irrigación a la lesión tumoral hipervascular ósea descrita, compatible con un osteosarcoma. Nuevamente para la extensión total y las posibles metástasis a distancia de estas lesiones tumorales es recomendado la resonancia magnética. En 24/03/2013 TAC de abdomen (SOMA – Dr. José Gabriel Caviedes González) estudio dentro de límites normales, no lesiones tumorales que sugieran compromiso metastásico. En lo evaluable del parénquima pulmonar no se identifican lesiones. En 26/03/2013 Resonancia magnética de rodilla derecha (EMMSA – Dra. María Raquel Abdalla) comprometiendo la diáfisis distal, la metáfisis y la epífisis femoral derecha, se observa una masa que involucra la médula ósea, comprometiendo casi todo el espesor de la diáfisis distal y la metáfisis hasta involucrar el cóndilo lateral, ocasionando disrupción de la cortical posterior y lateral donde invade los tejidos blandos adyacentes con una reacción perióstica en “sol naciente”, la cual compromete las estructuras musculares adyacentes, se extiende en sentido posterior sin involucrar el paquete vascular, mide 97 x 49 x 60 mm (L x AP x T) en las imágenes angiográficas se evidencia permeable la arteria femoral superficial, femoral profunda y arteria poplítea hasta su bifurcación; sin estar involucrada en el compromiso de los tejidos blandos que genera la masa ya descrita; la lesión luego de la administración del medio de contraste realza de manera intensa aún cuando no es homogénea. Hay aumento leve del líquido intra-articular. La reacción perióstica que se extiende hacia los tejidos blandos comprometiendo tanto la cortical lateral como anterior y posterior del fémur en su tercio distal. No se observan adenomegalias en el hueco poplíteo. Se realizaron imágenes comparativas de los músculos observando algunos ganglios inguinales bilaterales, menores de 10 mm de diámetro. Las demás estructuras musculares en el compartimiento medial del muslo, no presentan alteraciones. Conclusión: los hallazgos son compatibles con osteosarcoma del fémur distal; con las consideraciones anotadas en la descripción. En 26/03/2013 Gammagrafía ósea (EMMSA – Dr. Juan Carlos Ramírez) en las imágenes dinámicas (primera fase) se observa captación importante en el tercio distal de fémur derecho. En las imágenes tisulares (segunda fase) se observa incremento de la captación en el tercio distal del fémur derecho. En el rastreo de cuerpo entero anterior, posterior e imágenes especiales (tercera fase) se observa hipercaptación en el tercio distal del fémur derecho que es la lesión conocida y es una lesión muy vascularizada sin evidencia de otras lesiones infiltrativas en el tejido óseo. Conclusión: estudio compatible con lesión tumoral en el tercio distal de fémur derecho sin evidencia de otras lesiones en tejido óseo. En 27/03/2013 se realiza biopsia percutánea (Dr. Juan David Valencia) sin complicaciones. En 28/03/2013 es dada de alta para esperar resultado de manera ambulatoria y definir tratamiento. En 2/04/2013 Biopsia de fémur derecho – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) la muestra está constituida por una proliferación neoplásica de células fusiformes con moderado pleomorfismo nuclear. En medio de esta porliferación se observa formación de osteoide y hueso neoplásico rodeado por células de tipo osteoblástico. Algunas de las células presentan aspecto osteoclástico. Se reconocen mitosis atípicas. No hay necrosis en los fragmentos evaluados. Morfológicamente favorece el osteosarcoma osteoblástico o de tipo convencional. Caso visto con el Dr. Luís Fernando Arias. Se debe correlacionar con hallazgos imagenológicos. Diagnóstico: Osteosarcoma de tipo convencional (Osteoblástico). En 3/04/2013 es hospitalizada por el servicio de ortopedia con resultado de biopsia para inicio de tratamiento de manera intrahospitalario; solicitan valoración por oncología. En 4/04/2013 es evaluada por oncología (Dr. Andrés Ávila) quién solicita ecocradiografía e inserción de catéter venoso central para inicio de quimioterapia. En 5/04/2013 TAC de tórax (SOMA – Dr. Antonio Jaller) no hay masas en el mediastino, las estructuras vasculares tienen características normales. Las imágenes obtenidas de los hilios pulmonares no demuestran lesiones ocupando espacio ni ganglios linfáticos aumentados de tamaño. No se identificaron masas, nódulos ni signos de diseminación linfangítica por compromiso tumoral. No se observan alteraciones de la pared torácica ni en las estructuras óseas. En 5/04/2013 Ecocardiografía (SOMA – Dr. Sebastián Vélez) estudio ecocardiográfico normal, FEVI: 76%. En 5/04/2013 se inicia tratamiento con quimioterapia Cisplatino + Doxorrubicina con buena tolerancia. En 15/04/2013, día 10 de tratamiento se administra quimioterapia Metotrexate altas dosis + rescates de folinato de calcio con aceptable tolerancia por mucositis grado 2. Es dada de alta en 26/04/2013 con instrucciones, cita por oncología en 1 semana para inicio de 2do ciclo de quimioterapia de manera intrahospitalaria. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 30.7. Plaquetas (k/mm3): 847. Creatinina (mg/dL); 0.66.  Regresa en 10/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 20/06/2013, con Ifosfamida + Etopósido, muy bien tolerada. Leucocitos (k/mm3): 1.4. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 143. Creatinina (mg/dL); 0.47.  Regresa en 04/09/2013. Se practicó cirugía preservadora de extremidad. En 09/08/2013 Resección de fémur distal (20 cm): osteosarcoma osteoblástico de 4.5 cm, con 50% de necrosis tumoral, sin compromiso de tejidos blandos asociados, bordes de resección sin compromiso tumoral. No invasión vascular (SOMA, X).  Regresa en 16/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 23/09/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.4k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 418k/mm3. Creatinina: 0.54mg/dl.  Regresa en 06/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Doxorrubicina. Inicia en fecha: 17/10/2013. Requirió de transfusión de plaquetas. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 23. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.47. Granulocitos: 760/mm3. Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida. Inicia en fecha: 17/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.74. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 238.  Regresa en 02/04/2014. Con reposicionamiento de la prótesis en 20/03/2014. La patología no muestra recidiva tumoral (QR2014-1535). En 20/03/2014 PET-CT: Con adenopatía inguinal derecha sugestiva de metástasis. Hay también incremento en el metabolismo sin imágenes que la expliquen en el hígado y bazo (HPTU). Regresa en 30/07/2014. En 13/05/2014 TAC de tóax y abdomen contrastado: negativo para malignidad (EMMSA, Jaime Eduardo Ortiz). Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 29.9. Plaquetas (k/mm3): 281.  Regresa en 27/10/2014. En 26/09/2014 TAC de tórax simple: negativo para malignidad (Jaime Eduardo Ortiz). Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 301. Creatinina (mg/dL); 0.57.  Regresa en 26/01/2015. En 14/01/2015 TAC de tórax que muestra lesiones de 13 y 10 mm en el lóbulo superior izquierdo e inferior derecho del pulmón sugestivos de metástasis.

Imagen

Regresa en 20/04/2015. En 25/03/2015 PET-CT: lesiones pulmonares en el LSI, segmento medial basal izquierdo y segmento basal derecho de 17, 4 y 22 mm, respectivamente. lesión en muslo derecho y región inguinal.  Regresa en 26/08/2015. En 17/07/2015 Metastasectomía pulmonar múltiple, R0. Biopsia de lesión inguinal: negativa. En 08/07/2015 Gammagrafía ósea: Lesión osteoblástica en el undécimo arco costal posterior izquierdo. En 11/08/2015 TAC simple de tórax: negativo para maligndiad .

Sin dolor.
Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 49 kg. Talla: 160 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Se abre herida encontrando cicatriz hipertrófica residual.

MUJER QUE A SUS 17 SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO (CONVENCIONAL) DE FÉMUR DISTAL DERECHO - cT2 cN0 cM0 - GRADO 2 - ESTADÍO IB. SE LE INICIÓ QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA CON PROTOCOLO CISPLATINO + DOXORRUBICINA + METOTREXATE DE ALTAS DOSIS EN 05/04/2013. CON RESPUESTA PARCIAL. SE PRACTICÓ CIRUGÍA PRESERVADORA DE EXTREMIDAD. EN 09/08/2013 RESECCIÓN DE FÉMUR DISTAL (20 CM): OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO DE 4.5 CM, CON 50% DE NECROSIS TUMORAL, SIN COMPROMISO DE TEJIDOS BLANDOS ASOCIADOS, BORDES DE RESECCIÓN SIN COMPROMISO TUMORAL. NO INVASIÓN VASCULAR (SOMA, QR2013-3522). RECIBE EL ÚLTIMO CICLO EN 17/12/2013. CON 2 LESIONES PULMONARES ESTABLECIDAS EN 26/01/2015. CON POSITIVAD POR PET-CT EN PULMONES, INGLE Y MUSLO. SE PRACTICA RESECCIÓN R0 DE LESIONES PULMONARES METASTÁSICAS BILATERALES:

Se discute con el Dr. Juan David Valencia, quien se inclina a considerar la lesión gamagráfica como un falso positivo considerando que no hay correlato por imágenes en el TAC. Las opciones de tratamiento son: observación o proceder con quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida altas dosis + etopósido(ref).

Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.