2015083102

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 7 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Xy residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Las medicaciones que toma al momento de mi primera evaluación son: Losartán, Metoprolol y otras que no recuerda. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 31/08/2015.

Paciente de 76 años, reside en área urbana en municipio deX , vive con hijo, ama de casa, antecedente personal de osteoartrosis e hipertension arterial, 19 hijos pero en el momento solo 7vivos, niega antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario u otros. Viene con cuadro de 1 año de evolución de lesión n mama derecha, de crecimiento gradual, indolora, sin telorrea, no asociado a a otros síntomas hasta hace 1 mes cuando comienza con dolor en región axilar y hombro derecho, de características mecánicas, sin trauma. Niega disnea, tos o expectoración, no perdida de peso. Niega otros síntomas. Consulta a su IPS local donde, se identifica masa en mama derecha y axila, por lo que remiten para manejo por sospecha de adenocarcinoma de mama, el 27/07/2015 se realiza ecografia de abdomen total (27/07/2015, Departamento de radiología) quienes reportan ausencia de enfermedad metastasica abdominal visceral, realizan biopsia guiada por ecografia de mama (Dr. Antonio Jaller, 28/07/2015, Radiología SOMA), donde reportan (X, Dr.  Germán Osorio) masa axilar: tejido fibroconectivo y musculo liso, infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial que conforma nidos, cordones y estructuras tubulares. Rodea filetes nerviosos e invade vasos. Se extiende al tejido adiposo. Las células exhiben moderado pleomorfismo nuclear y la actividad mitotica es menor de 5 por 10 CAP. Favorece compromiso por carcinoma ductal infiltrante. En biopsia de masa mamaria (X) estroma fibroconectivo laxo infiltrado por neoplasia de estirpe epitelial que se disponen formando estructuras tubulares, cordones y nidos en aproximadamente el 20% de la neoplasia. Las células poseen discreto pleomorfismo nuclear y la actividad mitotica es menor de 5 por 10 CAP, rodeo filetes nerviosos y vasos. Diagnostico: Carcinoma ducatal infiltratante grado nuclear 2. En inmunohistoquimico (31/07/2015, X, Dr. Germán Osorio) Receptor de estrogenos positivo en el 100% de células tumorales, receptor de progestagenos 100% de células tumorales,  Her2/Neu: tinción incompleta de membrana debil en menos del  0% de celulas (1+), Ki67 con un indice de proliferación aproximado al 40% de las celulas. Consulta por Ugencias el 3007/2015 a Clínica SOMA, donde se hospitaliza para estudios de extensión, se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastados (30/07/2015, Dr. Jorge Andres Delgado)no se detectaron lesiones metastasicas en abdomen, tórax o pelvis, a nivel de estructuras oseas no hay lesiones líticas ni blasticas, no hay derrame pleural, lla la atención la presencia de multiples  denopatias anormales probablemente neoplásicas o metastasicas en axila en la axila derecha, dos de ellas con captación mayor de lo usual y de 2 cm de diametro cada uno. adicionalmente hay una lesión indice mamaria espiculada con retracción del pezón y de 4.8cm de diámetro en la mama derecha sin invasión del pectoral. Conclusión: Carcinoma de mama infiltrante con retracción de la piel y una gran masa en la mama derecha con metástasis axilares sin metástasis definibles en otros órganos. Se solicita ecocardiografia transtoracica (03/08/2015, Dr. Sebastian Velez) donde se reporta FEVI 60%, TAPSE 25mm, auricula izquierd dilatada, aurícula derecha normal, ventrículo izquierdo levemente dilatada, forma normal, adecuada contractilidad adecuada de todos los segmentos, y tiene una funcón sistólica global normal. Función diastólica está moderada alterada, patrón pseudonormal. El ventrículo derecho normal. Concluye: Dilatación de cavidades izquierda, ventrículo izquierdo con función sistólica normal, diastólica con disfunción tipo II, ventrículo derecho y válvulas normal. Gamagrafia osea (05/08/2015, Dr. Benjamin Orozco,  EMMSA) reportan estudio negativo para metástasis oseas. Ultimos paraclinicos (27/07/2015) Hb: 12.0, Hto: 36.6%, WBC: 7200,   Regresa en 31/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel en 08/08/2015.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.6k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 233k/mm3. Creatinina: 0.82mg/dl.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 17. Vivos: 7. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de estómago
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 91 kg. Talla: 151 cm.BSA: 1,86 m2. BMI: 39,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Con retracción del pezón, masa de 5 cm detrás de la areola. Disminución marcada de las adenopatías axilares. Disminución del edema.


Mujer que a sus 76 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma de mama localmente avanzado, diagnosticado en 28/07/2015. Se clasificó como cT4b cN2 cM0 - Estadío IIIB. Se clasifica como un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki 67: 40%, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona (100% y 100%), Her2-. Inició Paclitaxel trisemanal en 08/08/2015 con excelente respuesta clínica:

Se debe continuar con quimioterapia neoadyuvante con Paclitaxel, seguido por antraciclinas, cirugía, radioterapia y hormonoterapia.