Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de EPOC , HTA, canal medular estrecho y hernia de columna cervical, hipertrofia prostática benigna diagnosticada en noviembre de 2012, exfumador hasta hace 5 años consulta en 11/06/2013 porque presenta dolor intenso a nivel de la región toracoabdominal izquierda , inicia en región posterior y se va hacia anterior, le produce disnea, sin otros síntomas asociados. Le realiza rx de tórax que muestran elevación marcada del hemidiafragma izquierdo con posible derrame pleural asociado. Solicitan tac simple de tórax, con resultados se definirá conducta. El tac muestra derrame pleural izquierdo, dilatación aórtica torácica, ateromas en aorta. Lo programan para toracentesis guiada por eco. Realizan ecocardiografía con remodelamiento concéntrico y FE: 60% el resto normal. 14/06/2013 reporte de líquido pleural (X) LIQUIDO PLEURAL: las muestran presentan hallazgos citológicos similares. Los fondos son muy celulares y hemorrágicos y en ellos se observan abundantes láminas celulares de diferentes formas y tamaños constituidas por células epiteliales malignas, con citoplasma en cantidad variable, muchas de ellas vacuoladas, con núcleos pleomórficos, hipercromáticos y con mitosis atípicas. Dispersos se aprecian abundantes linfocitos, esporádicos PMNN y células mesoteliales reactivas. Los hallazgos citológicos son positivos para malignidad, se sugieren realizar coloraciones de inmunohistoquimica. 20/06/2013 INFORME ADICIONAL (Laboratorio VID - Dr. X) Coctel de citoqueratinas, Citoqueratinas 7, TTF1, EMA, CEA, POSITIVAS, CITOQUERATINAS 5-6, P63 Y CITOQUERATINAS 20, NEGATIVAS. Ki 67: Indice de proliferación del 10%. Los hallazgos histológicos de la hematoxilina eosina, asociados con estos resultados de la inmunohistoquimica corresponden a un adenocarcinoma de origen pulmonar. En 03/07/2013 RM de cráneo contrastado: negativo (X). En 02/07/2013 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para malignidad (X). En 07/03/2013 TAC de abdomen total: negativo para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 1.14. PSA (Normal: <4): 0.8. Regresa en 08/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 18/07/2013. Tuvo reacción infusional. Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 22/08/2013. Regresa en 08/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 03/10/2013. Regresa en 29/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 24/10/2013. En 21/10/2013 TAC de tórax, abdomen contrastado: masa en segmento ápico posterior izquierdo de 1 mm de diámetro. No hay derrame pleural. (X). Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 14/11/2013. Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 05/12/2013. Citoquímico de orina: no proteinuria. Regresa en 25/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 23/01/2014. Regresa en 04/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 13/02/2014. En 01/03/2014 RM de columna lumbar: muchos cambios osteodegenerativos, sindrome facetario L4-5. Estrechez de canal. No hay signos de espondilosis, ni espondilolistesis (X). En 17/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con reducción de la lesión de 5 x 7 mm en el segmento ápico posterior, ateroesclerosis aórtica, estenosis menor del 50% de la subclavia izquierda, múltiples placas en la orta toracoabdominal. Quistes renales. Lesión en T2 estable (X). Regresa en 01/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/03/2014. Regresa en 28/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/04/2014. Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/05/2014. Regresa en 17/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/05/2014. En 12/06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: en el segmento ápico posterior derecho con lesión nodular espiculada y con contacto pleural, con el leve incremento en su tamaño. Con engrosamientos pleuroparenquimatoso apical anterior con respecto al estudio previo. En la base pulmonar izquierdo en la base pulmonar izquierda de 2 mm (X). Regresa en 05/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 30/07/2014. Regresa en 26/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 20/08/2014. En 21/08/2014 Gammagrafía ósea: negativo para malignidad, procesos inflamatorios en L4-5 (Juan Carlos Ramírez F). Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 12/11/2014. Con hipertensión. Regresa en 27/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 03/12/2014.
En 15/12/2014 PET-CT con compromiso tumoral en:
Pleura medial y superior izquierdas
Pulmon lóbulo inferior parahiliar izquierda 9.5 mm
Pulmon lóbulo inferior apicoposterior 9 mm
Adenopatía hiliar izquierda 6 mm
Ventana aortopulmonar de 21 mm
Adenopatía prevascular de 8 mm
Hilio pulmonar derecho de 8 mm
Tercio distal de esófago (sin correlato anatómico)
Cuerpo vertebral de T2 por lesión blástica.
Regresa en 14/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 185. Creatinina (mg/dL); 1.05. Terminó radioterapia en 13/02/2015. Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 05/03/2015. En 11/03/2015 TAC de abdomen: negativo para malignidad. En 06/03/2015 Rayos X de tórax: campo medio pulmonar de alta densidad de contorno bien definido arproximadamentede 1 cm. Regresa en 18/07/2015. Tuvo un tromboembolismo pulmonar. Con colelitiasis sintomática. Leucocitos (k/mm3): 11.5. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 433. Regresa en 25/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 455. Creatinina (mg/dL); 0.9. AST (U/L): 35. ALT (U/L): 19. TSH (U/L): 18. T4: 6.3. Albúmina (gr/dL): 3.1. Transferrina: 211. Glicemia (mg/dL): 66. Regresa en 25/08/2015. En 11/08/2015 TAC de tórax contrastado: pérdida de volumen de pulmón izquierdo en el lóblo inferior con hallazgos que sueigeren cambios fibrocicatriciales de predominio en el segmento superior y con una masa en el segmento anterior basal de contornos espiculados con área central de menor densida que sugiere necrosis que mide 32 x 29 mm que tiene apariencia neoplásica. Engrosamieto de las paredes bronquiales para el lóbulo inferior especialmente las del segmento superior, anterior y lateral y lateral basal . Múltiples nódulos pulmonares y engrosamiento irregular del intersticio peribroncovascular, que sugieren diseminación. Lesión nodular en língula de 11 mm. Progresión tumoral.
Con mejor de su apetito.
Con dolor en parrilla costal izquierda, y en el hombro.
Medicamentos: losartán, zoloft, rivotril, megace, levotiroxina, trazodona, dolex, enoxaparina, hidróxido de aluminio.
El examen físico: Presión arterial 150 / 90. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 52 kg. Talla: 164 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
VARÓN QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓN UN ADENOCARCINOMA DE PULMÓN METASTÁSICO A PLEURA EN 20/06/2013. SE INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/07/2013. CON RESPUESTA PARCIAL BUENA EN 21/10/2013. RECIBE EL SEXTO CICLO EN 14/11/2013. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 05/12/2013. PET-CT MUESTRA ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA CONCENTRADA EN PULMÓN MEDIASTINO Y PLEURA Y HUESO. TERMINÓ RADIOTERAPIA MEDIASTINAL EN 13/02/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/08/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia de segunda línea con Nivolumab (acceso expandido).
Mientras se obtiene la autorización para la misma, se procederá con Pemetrexed.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia.
Se explica la importancia de las vitaminas (ácido fólico y vitamina B12).
Control en 4 semanas con hemograma.
Referencia
CheckMate 057 [Paz-Ares L, ProcASCO, 2015], [P3T, 582 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (12.2 mo vs 9.4 mo, HR: 0.73) in advanced, previously treated non-squamous NSCLC. Median DOR also superior (17.4 mo vs 5.6 mo).
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