2015082202

Paciente de sexo femenino, que tiene 83 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Puerto Rico y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, pérdida de ojo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 22/08/2015.

Paciente de 83 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Notó masa en el seno izquierdo. En 05/06/2015 mamografía: asimetría con microcalcificaciones superoexternas izquierdas. BIRADS IV. En 05/06/2015 ecografía mamaria: zona de distorsión superoexterna izquierda tipo V. En 17/06/2015 le realizan biopsia. En 18/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIZ IZQUIERDA (BIOPSIA POR TRU-CUT): todos los fragmentos están comprometidos por neoplasia maligna infiltrativa de células epiteliales en general uniformes con escaso citoplasma y núcleos redondos u ovales algunos de ellos rechazados hacia la periferia por vacuola intracitoplasmática y dando la apariencia de células en anillo de sello. La actividad mitótica es prácticamente ausente. Las células infiltran en forma difusa y en fila india el estroma fibroadiposo, en áreas se acompañan de infiltrado inflamatorio MN y en áreas rodean algunos remanentes ductales dando la apariencia de “bulbo de cebolla”. Se observan además algunos ductos con hiperplasia epitelial en general usual con pequeños focos de atipia. Es de resaltar la presencia de un acino cuyos lobulillos están ocluidos y ensanchados por células epiteliales similares a las descritas previamente. No se observa compromiso linfovascular. Se solicitan estudios de inmunohistoquimica. CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE PATRÓN CLÁSICO CON MÍNIMO FOCO DE PATRÓN ALVEOLAR. COMPONENTE IN-SITU ESCASO. TODA LA MUESTRA CORRESPONDE A TUMOR. CILINDRO DE MAYOR DIÁMETRO 1CM. HIPERPLASIA EPITELIAL USUAL CON PEQUEÑO FOCO DE ATIPIA. INFLAMACIÓN CRÓNICA. En 25/06/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células tumorales. Ki67: reactividad nuclear en aproximadamente el 5% de las células tumorales. BETA CATENINA: negativa en las células tumorales, control interno positivo. E.CADHERINA: negativa en las células tumorales intensa reactividad en el control interno (ductos residuales). Her 2: negativo. En 13/07/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 15/07/2015 RM MAMAS (X) Lesión central y de los cuadrantes superiores de mama izquierda con características morfológicas y cinéticas de malignidad de la extensión descrita (mayor de 3cm) sin compromiso multicéntrico ni contralateral, asociado a ganglios en la cola axilar y la axila izquierda, así como en la región axilar derecha que requieren valoración ecográfica y BACAF ecodirigido. No hay infiltración de la pared anterior del tórax, ni ganglios de las mamarias internas. BIRADS 6. En 17/07/2015 ecocardiografía (X) FE: 75%. En 18/07/2015 tac de abdomen contrastado (X) Hígado de tamaño y configuración normal con disminución de la densidad forma diufusa observando la lesión focal hipodensa hacia el segmento VIIII sin aparente captación del contraste aproximadamente 3mm, no se observa otras lesiones focales, no caracterizable dado su tamaño, podría ser quística, se sugiere RM dado el antecedente. Esteatosis hepática. En 18/07/2015 tac de tórax contrastado (X) Se identifican dos nódulos de densidad de los tejidos blandos de hasta 4.5mm, subpleural en el segmento superior del lóbulo inferior derecho y centriacinar en el segmento lateral del lóbulo medio. Requieren seguimiento imaginológico. Atelectasia de la língula. Nódulos tiroides, se sugiere estudio ecográfico. En 27/07/2015 ecografía de hígado, páncreas, vía biliar y vesícula (X) Hígado graso. No se logra definir la lesión focal descrita en el estudio tomográfico. Se sugiere seguimiento clínico e imaginológico. En 31/07/2015 le realizan cirugía por el Dr. X. En 03/08/2015 reporte de patología (X.) GANGLIO CENTINELA 1: 12 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 2: 12 niveles negativos para malignidad. En 04/08/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA (MASTECTOMÍA): pesa 490gr y mide 21 x 12 x 4.5cm. Carcinoma lobular infiltrante. Patrón clásico grado 1. Tamaño del tumor: 2.5 x 2 x 1cm. Componente in situ 2%. Microcalcificaciones presentes. Ausencia de compromiso linfovascular. Piel del pezón y conductos galactóforos libres de lesión. Márgenes quirúrgicos libres de lesión el más próximo el profundo a 0.9, los demás de 1cm. pT2MXN0.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Faquectomía, amigdalectomía, histerectomía, ooforectomía, apendicectomía, cirugía de vejiga

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Se siente muy bien.
Acompañada del X

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,68 m2. BMI: 26,8 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Sin masas en parrilla costal.

Mujer que a sus 83 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma lobulillar infiltrante, diagnosticado en 18/06/2015. Se le practica una mastectomía con ganglio centinela en 31/07/2015. Se encuentra un tumor grado 1, con resección R0, Ki 67% del 5% Receptores de hormona positivo para estrógeno y progesterona (100% en ambos), y Her2 negativo. Se clasifica como un pT2 (2.5 cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:

Considero que no se beneficia de quimioterapia adyuvante (Du XL, 2015), ni de radioterapia. Se recomienda hormonoterapia. Se analizan las diferentes opciones y la paciente prefiere el Tamoxifén por su perfil de riesgo. Se prescribe. Control en 12 semanas con marcadores tumorales.