2015081703

Paciente de sexo masculino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña  X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de Montebello y residente en Sabaneta.  Con historia de Hipertensión arterial, Dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 08/1985. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 17/08/2015.

Paciente de 66 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Inició con cuadro de disfagia de tres meses de evolución, motivo por el cual consulta con otorrinolaringólogo (Dr. X) quien realiza nasofibrolaringoscopia en 20/05/2015 (Clínica de Occidente – X) LARINGE: buena motilidad de amplios pliegues vocales. Se observa en la región supraglótica a nivel de repliegue aritenoepiglótico del lado derecho imagen de masa de aspecto quístico sin ulceraciones ni infiltración. Senos piriformes libres normales. En 02/06/2015 realizan biopsia. En 03/06/2015 reporte de patología (X) HIPOFARINGE – BIOPSIA: en los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial constituida por sabanas gruesas de epitelio escamoso displàsico y queratinizante el cual invade en tramos ampliamente el corion. Se observan escasas perlas corneas. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE QUERATINIZANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 09/06/2015 tac de cuello contrastado (Cedimed – X) A nivel de la laringe sobre la topografía de la pared lateral derecha y posterior y con extensión parcial de la línea media hacia la izquierda involucrando laringe supraglótica principalmente pero con extensión caudal hacia la laringe glótica se identifica masa irregular que realza de manera homogénea luego de la administración del contraste de bordes bien definidos sin aparente extensión hacia la grasa del espacio retrofaríngeo ni compromiso de senos piriformes en la actualidad. El espacio infraglótico se encuentra preservado con cuerdas vocales falsas y verdaderas integras. En las cadenas ganglionares del cuello no se identifican adenomegalias mayores de 10mm o cambios necróticos en su topografía. Estos hallazgos están en relación con probable carcinoma maligno de cabeza y cuello escamocelular. En 17/06/2015 le realizan biopsia por el Dr. X. En 22/06/2015 reporte de patología (X) SUPRAGLOTIS, LESIÓN. BIOPSIA: CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO. ARITENOIDES DERECHO. LESIÒN. BIOPSIA: CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 08/07/2015 INFORME ADICIONAL: las lesiones rotuladas como supraglotis y aritenoides derecho, no muestran invasión linfovascular clara ni invasión perineural. Se trata de fragmentos sueltos que corresponden únicamente a lesión tumoral y no vienen reparados u orientados, por lo cual tampoco es posible evaluar los márgenes de resección. En 13/07/2015 video estroboscopia laríngea (X) ASPECTO GENERAL DE LA LARINGE: marcado edema e hiperplasia de la región interaritenoides y retrocricoidea, hacia el lado derecho este edema y una lesión cubierta por fibrina impiden visualizar el seno piriforme derecho, el seno piriforme izquierdo se encuentra libre. Pliegues vocales móviles, el pliegue vocal izquierdo tiene mayor cuerpo que el derecho y ambos se observan edematosos. En 23/07/2015 RM DE CUELLO CONTRASTADO (IATM – Dr. X) Se identifica masa infiltrante, sólida, mal definida e irregular, de apariencia localmente agresiva, comprometiendo la pared posterior de la hipofaringe (con obliteración de los senos piriformes, particularmente del derecho), la cual se extiende a la región supraglótica de la laringe infiltrando los pliegues faringoepiglóticos y espacios paralaríngeos de predominio derecho, también hay compromiso del cartílago aritenoides ipsilateral. No se aprecian otros compromisos del esqueleto laríngeo en éste examen. Los hallazgos descritos están en relación con el diagnóstico conocido de carcinoma escamocelular intervenido quirúrgicamente comprometiendo laringe supraglótica y la hipofaringe, con metástasis ganglionares. Se sugiere correlacionar con la clínica. Traqueostomía con cánula y engrosamiento de los tejidos blandos vecinos. En 03/08/2015 realizan linfadenectomía en Clínica Las Américas por el Dr. X. En 08/08/2015 reporte de patología (X) GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES DERECHOS – LINFADENECTOMÍA: CARCINOMA ESCAMOCELULAR METASTASICO EN 1 DE 9 GANGLIOS LINFÁTICOS IDENTIFICADOS. TAMAÑO DE LA METASTASIS MÁS GRANDE: 2.8CMS. GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES IZQUIERDOS – LINFADENECTOMÍA: 15 GANGLIOS LINFÁTICOS BENIGNOS (0/15).


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugía de los ojos.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Fumador de 10 paquetes-año
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Cárcinoma en el hígado. Hermano con leucemia Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: amlodipino, hidroclorotiazida, losartán, lovastatina.
Creatinina: Normal.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 77 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,87 m2. BMI: 27,3 kg/m2. (Sobrepeso). Con traqueostomía. Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Varón de 66 años de edad con hipertensión arterial que requiere de muchos medicamentos, a quien  se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de laringe (supraglótica, con extensión a la glotis). Se clasifica como un cT2 pN1 cM0 - estadío III. Fecha de diagnóstico: 22/06/2015. Vaciamiento ganglionar en cuello: 03/08/2015:

Se recomienda proceder con quimiorradioterapia. Por sus comorbilidades existe riesgo de daño renal. Por lo anterior considero que está contraindicado el Cisplatino. Se recomienda tratamiento con Cetuximab.

El paciente ya fue visto por odontología, y se le hicieron procedimientos.

Se recomienda evaluación inicial por dermatología oncológica, y radioterapia. Se recomienda el Dr. Guillermo Jiménez Calfat para dermatología oncológica.

Se explican los efectos secundarios del tratamiento con Cetuximab que incluyen reacciones cutáneas, astenia, hipomagnesemia, reacciones infusional y diarrea. Otros efectos como disfagia y mucositis son explicados por la radioterapia. Se le menciona la disgeusia y xerostomía que pueden ser de larga duración. Se le indica que no debe recibir tratamiento odontológico por 6 meses después de terminada la radioterapia. Lo más probable es que tenga una pérdida de 10-12 kg de peso durante el tratamiento - reversible.