2015081702

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ejec. de cuenta. Natural de Salamina y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por dolor lumbar. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/08/2015.

Paciente de 51 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 25/05/2015 mamografía digital y ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X.)Se compara con mamografía del año 2013 y ecografía para correlacionar con la realizada. Antecedente de nodulectomía bilateral en el año 2010 con reporte de tejido fibroso. HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS: se realizaron proyecciones oblicuas mediolaterales y craneocaudales bilateralmente, adicionalmente compresión focalizada en proyección lateral bilateral y craneocaudal en el seno derecho. Se colocó marcación dérmica bilateral en áreas de cicatriz quirúrgica izquierda y sobre masa palpable a la derecha. El tejido mamario presenta densidades fibroglandulares dispersas que pueden oscurecer una lesión en la mamografía. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: masa derecha, sólida, irregular de bordes indistintos a las 10-11H a 4 cm del pezón de 16 x 15 x 13mm para un volumen de 1.8cc a 10mm de la superficie cutánea y a 2mm del pectoral. Se recomienda biopsia trucut ecodirigida. Hallazgo altamente sospechoso. BIRADS 5. En 28/05/2015 se realiza biopsia (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/06/2015 reporte de patología (X) SENO DERECHO COLA AXILAR: en los cortes se identifica una neoplasia maligna que invade el estroma generando desmoplasia. Las células se agrupan formando pequeños cordones y filas, y rodean algunos ductos dando un aspecto en “fila india” y “bulbo de cebolla”. Los estudios de inmnunohistoquimica muestran: Ki67: 8%. E- cadherina: positividad débil en las células neoplásicas. ADENOCARCINOMA DUCTO LOBULAR INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 1. En 29/05/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos (allred 8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuerte y difusamente positivos. HER 2 NEU: negativo. En 09/06/2015 biopsia de ganglio axilar guiado por ecografía (X)Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 10/06/2015 reporte de patología (X.) ADENOPATÍA AXILAR DERECHA (BACAF): material hemorrágico. En 10/06/2015 reporte de patología (X) ADENOPATÍA AXILAR DERECHA: (BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE): NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL METASTASICO. En 10/06/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastásica con aumento de la actividad osteoblastica en el momento de la exploración. Importantes fenómenos osteodegenerativos en región lumbar baja y caderas. Correlacionar con datos clínicos y/o estudio morfológico para mejor caracterización. En 11/06/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (X) Cambios osteocondrosicos intervertebrales en el L5-S1. No hay evidencia de compromiso secundario del primario conocido por éste método. En 12/06/2015 RM DE MAMA CONTRASTADO (X) Masa espiculada del cuadrante supero externo por su diagnóstico conocido de carcinoma lobular infiltrante. BIRADS 6. No hay evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico o de la mama contralateral. No hay signos que sugieran extensión regional linfática o metástasis a distancia. Hay pequeña imagen nodular hipercaptante en la unión de cuadrantes superiores del seno izquierdo para seguimiento imagenológico posterior vs biopsia según resultado de ecografía de segunda mirada y de acuerdo al criterio médico. Se deberá conservar los estudios para comparación posterior y mantener el seguimiento imagenológico pos tratamiento. En 27/07/2015 le realizan cuadrantectomía por el Dr. X. En 29/07/2015 reporte de biopsia por congelación (X) GANGLIO CENTINELA - BIOPSIA POR CONGELACIÓN: SIN EVIDENCIA DE MALIGNIDAD. CONTROL DE BIOPSIA POR CONGELACIÓN: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. En 29/07/2015 reporte de biopsia por congelación (X) CUADRANTE EXTERNO – BIOPSIA POR CONGELACIÓN: MARGENES MACROSCÓPICOS EXAMINADOS LIBRES DE TUMOR. MARGEN QUIRÚRGICO MÁS CERCANO A 0.5CM (POSTERIOR) En 29/07/2015 control de biopsia por congelación (X) CUANDRANTE EXTERNO MAMA DERECHA – CONTROL DE CONGELACIÓN: ADENOCARCINOMA DE MAMA. NO INVASIÓN VASCULAR NI PERMEACIÓN PERINEURAL. MARGEN DE RESECCIÓN POSTERIOR A 0.4MM. RESTO DE MÁRGENES A MÁS DE 1.0CM. En 29/07/2015 reporte de biopsia por congelación (X) LESIÓN MAMARIA IZQUIERDA – CONTROL DE CONGELACIÓN: MASTOPATÍA FIBROQUISTICA. SIN EVIDENCIA DE MALIGNIDAD. En 05/08/2015 reporte de patología (X) MAMA DERECHA, CUADRANTE SUPEROINTERNO, CUADRANTECTOMÍA: HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. TEJIDO MAMARIO BENIGNO. MUESTRA NEGATIVA PARA HIPERPLASIA ATÍPICA Y MALIGNIDAD. MAMA DERECHA, AMPLIACIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES, CUADRANTECTOMÍA: HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. TEJIDO MAMARIO BENIGNO. MUESTRA NEGATIVA PARA HIPERPLASIA ATIPICA Y MALIGNIDAD. MAMA DERECHA, CUADRANTE INFEROEXTERNO, CUADRANTECTOMÍA: TEJIDO MAMARIO BENIGNO. MUESTRA NEGATIVA PARA HIPERPLASIA ATIPICA Y MALIGNIDAD. MAMA DERECHA, CUADRANTE INFEROINTERNO, CUADRANTECTOMÍA: HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. TEJIDO MAMARIO BENIGNO. MUESTRA NEGATIVA PARA HIPERPLASIA ATIPICA Y -MALIGNIDAD. En 11/08/2015 reporte de patología (X) Se realizaron marcadores de inmunohistoquimica con adecuados controles internos y externos confirmando con el P63 el componente infiltrativo de la lesión, positividad para toda la lesión para E-CADHERINA y con RECEPTORES DE ESTRÓGENOS y PROGESTERONA positivas en el 95% y 80% respectivamente. BIOPSIA POR CONGELACIÓN CUADRANTE EXTERNO MAMA DERECHA - INMUNOHISTOQUIMICAS: CARCINOMA DE MAMA TIPO DUCTAL. GRADO HISTOLÓGICO II. CARCINOMA INTRADUCTAL ASOCIADO INTRATUMORAL DE GRADO INTERMEDIO (15%). TAMAÑO: 1.8 CM DE DIÁMETRO MÁXIMO. INFILTRADO LINFOCITARIO INTRA Y PERITUMORAL LEVE. NO INVASIÓN VASCULAR NI PERMEACIÓN PERINEURAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN EXAMINADOS LIBRES.Ganglio centinela negativo. (X).


Acompañada del esposo.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Vivos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de páncreas y próstata. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con menstruaciones irregulares. La última en 20/07/2015, con algunos síntomas perimenpáusicos.

 El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,59 m2. BMI: 22,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético de la cirugía bilateral.

Mujer que a sus 51 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante grado 1, diagnosticado en 03/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela y 27/07/2015 encontrando un carcinoma ductal infiltrante grado 1, de 1.8 cm. Se clasificó como un pT1c cN0(sn) cM0:

Se recomienda proceder con radioterapia, y evaluación con prueba genómica de recurrencia (OncoType Dx) para definir si se debe adicionar quimioterpaia (riesgo intermedio o alto), o no (riesgo bajo) a la terapia hormonal.

Se remite a Radioterapia.