2014112405

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Cajera. Natural y residente de: Medellín. X antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 13/06/2014.

Paciente de 52 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Tabaquismo (3 cigarrillos por 30 años, suspendió hace 8 meses). Hospitalizada en la Clínica X por cuadro de diarrea, dolor abdominal y cuadro constitucional de 3 meses de evolución, en la que le practicaron los siguientes exámenes: En 24/05/2014 ecografía abdominal (X) Hígado de tamaño normal, con múltiples lesiones sólidas hasta de 75mm que sugieren compromiso neoplásico secundario. Ordenan de manera prioritaria tac de abdomen contrastado. En 27/05/2014 rx de tórax (X) Las proyecciones obtenidas demuestran un ligero aumento en la expansibilidad pulmonar, con hiperluscencia, especialmente retroesternal y basal, hallazgo que pudiera ser debido a una inspiración profunda, pero se debe descartar antecedentes de proceso asmatiforme. En 27/05/2014 tac de abdomen contrastado (X) El hígado tiene posición normal, se encuentra aumentado de tamaño con un eje longitudinal de 19cm, en su parénquima se observan múltiples lesiones nodulares heterogéneas con centro hipodenso probablemente por necrosis la de mayor tamaño comprometiendo el segmento V-VI de 8cm de diámetro longitudinal por 68mm de eje AP y 53mm de diámetro transversal, los cuales presentan centro hipodenso probablemente por necrosis y realce heterogéneo tras la administración de medio de contraste endovenoso en bolo, su aspecto sugiere compromiso secundario. La cámara gástrica se encuentra sobredistendida, llama la atención engrosamiento concéntrico de las paredes de la región antropilórica las cuales alcanzan un diámetro de hasta 12mm, se sugiere realizar estudio endoluminal complementario, asociado se observa ganglio aumentado de tamaño con alteración de su configuración en el ligamento hepato-duodenal el cual alcanza unos diámetros de 11 x 11mm. Quistes simples renales bilaterales. En 27/05/2014 endoscopia digestiva superior (X.). En 28/05/2014 reporte de patología (X) Estómago (Antro) inflamación crónica superficial activa. Estómago (fundus): inflamación crónica superficial leve. En 28/05/2014 mamografía digital (X) Exámen mamográfico sin evidencia de malignidad. En 28/05/2014 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. En 30/05/2014 Colonoscopia (X) colon sigmoides etenosante, mamelonaa, friable que no permitió paso de endoscopio. En 30/05/2014 ACE: 319.31. Ante la posibilidad de remisión por parte de la aseguradora firmaron alta voluntaria. Consultó a urgencias en el Hospital X  por cuadro de 24 horas de dolor abdominal difuso mayor en hemiabdomen derecho, emesis de características biliosas, astenia, adinamia, malestar general, episodio de fiebre subjetiva, intolerancia a la vía oral y obstrucción intestinal. Ordenan urgente laparotomía y colectomía izquierda, o en caso contrario colostomía descompresiva que es realizada por el Dr. X. En 30/05/2014 reporte de patología (X) MUCOSA DE COLON SIGMOIDES-BIOPSIA: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO ORIGINADO EN UN ADENOMA TUBULOVELLOSO CON DISPLASIA DE ALTO GRADO. En 01/06/2014 reporte de patología (X) COLON: HEMICOLECTOMÍA: ADENOCARCINOMA INVASOR. TAMAÑO DEL TUMOR: 4X3 CM. COMPROMISO: SUBSEROSA. GRADO DE DIFERENCIACIÓN: BIEN DIFERENCIADO (GRADO 1). BORDE DE RESECCIÓN PROXIMAL: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL A 5CM. BORDE DE RESECCIÓN DISTAL: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL A 6CM. BORDE RADIAL: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. NEROSIS TUMORAL: AUSENTE. RESPUESTA LINFOIDE DEL HUESPED: AUSENTE. COMPROMISO VASCULAR: PRESENTE. COMPROMISO NEURAL: AUSENTE. GANGLIOS LINFÁTICOS: METASTÁSIS DE ADENOCARCINOMA EN 6 DE 7 GANGLIOS. HÍGADO: METASÁSIS DE ADENOCARCINOMA. DEFINICIÓN PATOLÓGICA DE TNM: T3N2M1 ESTADIÍO IV A.  Regresa en 01/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/07/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.7k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 255k/mm3. Creatinina: 0.61mg/dl. CEA (Normal <4): 276.  Regresa en 29/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/08/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.2k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 175k/mm3. Creatinina: 0.66mg/dl. CEA (Normal <4): 192.  Regresa en 26/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 01/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 167. Creatinina (mg/dL); 0.6. CEA (Normal <4): 110. En 16/09/2014 KRAS mutado en el exon 2 (BM-3486-2AG).  Regresa en 27/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 29/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 147. Creatinina (mg/dL); 0.6. CEA (Normal <4): 62.   Regresa en 24/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 29/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 137. Creatinina (mg/dL); 0.62. CEA (Normal <4): 32.

2014112404

Paciente de sexo masculino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Taller. Natural de X y residente en Xo. Con historia de Diabetes mellitus. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluado por vez primera por mí en 07/05/2014.

Paciente de 58 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Consulta por cuadro clínico de una semana de evolución consistente en dolor tipo cólico en hipocondrio derecho asociado a emesis e ictericia. Lo remiten del X por sospecha de coledocolitiasis, lo dejan hospitalizado en 18/03/2014 y ordenan ecografía de abdomen total. En 19/03/2014 ecografía de abdomen total (Xa) Hígado de tamaño normal, con alteración de la ecogenicidad ya que hay aumento del paso de los ecos en su interior sugiriendo cuadro de infiltración grasa hepática. Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, el colédoco alcanza un diámetro máximo de 16mm en su porción intrapancreática. La vesícula biliar se encuentra marcadamente distendida, sin cálculos en su interior y con leve engrosamiento de sus paredes (3.6mm), lo cual sugiere la posibilidad de un hidrocolecisto, como no hay causa clara, se ordena colangioRMN. En 22/03/2014 reporte de colangioRMN (X) Vía biliar con dilatación importante, con engrosamiento mal definido de la pared ductal en el colédoco distal, observándose un área de restricción de la difusión tisular, adyacente, que alcanza unas dimensiones máximas aproximadas de 1.1 cm, sugiriendo un proceso muy posiblemente infiltrativo, establece la posibilidad bien sea un colangiocarcinoma distal y/o una neoplasia ampular. No se definen adenopatías regionales. Lo programan para whipple que es realizado en 25/03/2014 por el Dr. X. En 28/03/2014 reporte de patología (X) PÁNCREAS. PANCREATODUODENECTOMÍA (RESECCIÓN DE WHIPLLE). PÁNCREA, CABEZA PANCREÁTICA: ADENOCARCINOMA DE TIPO DUCTAL BIEN DIFERENCIADO. TAMAÑO TUMORAL: 2.5cm. INVASIÓN PERINEURAL Y VASCULAR POSITIVA. INVASIÓN A PARED DUODENAL POSITIVA. GANGLIOS PERIPANCREÁTICOS (4): COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA ¼. BORDE DE RESECCIÓN COLÉDOCO INFLAMACIÓN CRÓNICA. BORDES DE RESECCIÓN PANCREÁTICO SIN COMPROMISO NEOPLASICO. GANGLIOS DEL TRONCO CELIACO. HISTIOCITOSIS SINUSAL. VESICULA BILIAR. INFLAMACIÓN CRÓNICA. Es dado de alta en 31/03/2014. Ingresa de nuevo en 14/04/2014 por presentar fiebre subjetiva, sudoración, cefalea y malestar general es llevado a UCE. En 14/04/2014 tac de abdomen total contrastado (Clínica Soma – Dr. Antonio Jaller E.) Hallazgos tomográficos sugestivos de pileflebitis. Pequeña colección descrita en topografía del saco menor. Piliflebitis con hemocultivos positivos por ECOLI. Es dado de alta en 19/04/2014. Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 27/05/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.7k/mm3. Hematocrito: 40.1%. Plaquetas: 581k/mm3. Creatinina: 0.69mg/dl.  Regresa en 27/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 29/09/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.49k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 184k/mm3. Ca 19.9: 13. Glicemia: 244 mg/dL.

2014112403

Paciente con sindrome antifosfolípido en tratamiento con el suscrito desde 21/10/2002. Con historia de tromboembolismo pulmonar en 1993, con trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho, trombectomizada en 09/2002. Se le detectó pancitopenia y se le practicó una médula ósea que fue normal. Tuvo nuevo episodio de tromboembolismo pulmonar y se insertó filtro de vena cava inferior en 10/2002. Se inicia anticoagulación con warfarina en forma continua. Es manejada brevemente con hidroxiúrea con diagnóstico presuntivo de sindrome mieloproliferativo, sin mejoría. En 09/2003 se documenta ANA positivo, anticoagulante lúpico POSITIVO, Anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM POSITIVO. Coombs POSITIVO, Anticuerpo anticromatina POSITIVO y se esclarece la naturaleza autoinmune de su enfermedad: sidrome lupus-like con sindrome antifosfolípido secundario (Con infiltrados pulmonares residuales, esplenomegalia, pancitopenia, diátesis trombótica ). Se inicia manejo concomitante con reumatología. Se le inició terapia con danazol y prednisolona con respuesta parcial. En 07/2005 se le termina curso con rituximab con respuesta clínica completa y una buena respuesta hematológica (subieron las plaquetas de 40k/mm3 a más de 100k/mm3) hasta 07/2006 cuando tuvo hospitalización por cuadro pulmonar agudo sugestivo de tromboembolismo pulmonar (no documentado).  Tuvo reacción anafilactoide con nueva exposición al rituximab y se suspendió en la primera infusión. En 07/12/2006 toma los siguientes medicamentos: acetaminofén, warfarina 5 mg día 5 veces por semana, prednisolona 5 mg cada día, ácido fólico, dihdrocodeina bitartrato, clotrimazol tópico. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 101. Creatinina (mg/dL); 0.75. INR: 2.45.  Regresa en 07/02/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 83. TSH (U/L): 4. Colesterol total (mg/dL:) 132. Triglicéridos (mg/dL): 87. LDL Colesterol (mg/dL): 73. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Proteina C Reactiva: 4.88, ALT 13, AST 34. INR: 2.44. Citoquímico de orina: Nitritos positivos y bacteriuria.  Regresa en 12/03/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.05. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 116. Creatinina (mg/dL); 0.73. PTT: 60 segundos, PT: 25 segundos. C3: 0.92, C4: 0.26.  Regresa en 16/04/2007. Leucocitos (k/mm3): 3.97. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 113. Creatinina (mg/dL); 0.98. INR 2.36.  Regresa en 24/05/2007. Con dolor en la pierna derecho y cefalea severa. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 152. Creatinina (mg/dL); 0.87. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 30. PTT 38, PT 21, INR 2.0.  Se le inició leflunomida.  Regresa en 11/07/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 99. Creatinina (mg/dL); 0.93. INR: 2.17. En 25/05/2007 Dúplex venoso de miembros inferiores: Trombosis superficial, insuficiencia superficial del lado derecho (X).  Regresa en 15/08/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 139. Creatinina (mg/dL); 0.89. AST (U/L): 14. ALT (U/L): 28. Colesterol total (mg/dL:) 128. Triglicéridos (mg/dL): 69. LDL Colesterol (mg/dL): 60. HDL Colesterol (mg/dL): 54. INR 2.1TSH (U/L): 2.82.  Regresa en 17/09/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 140. Creatinina (mg/dL); 0.8. INR 2.2.  Regresa en 22/10/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 89. INR: 1.99. En 18/10/2007 Ecografía abdominal: infiltración grasa hepática, colelitiasis (X).  Regresa en 19/11/2007. Con dolor en el cuadrante superior derecho, por colelitiasis sintomática. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 89. Creatinina (mg/dL); 0.89. INR: 1.99.  Regresa en 27/12/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.33. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 108. Creatinina (mg/dL); 0.76. INR: 1.84.  Regresa en 01/02/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.72. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 108. Creatinina (mg/dL); 0.79. AST (U/L): 12. ALT (U/L): 21. TSH (U/L): 2. Urocultivo Positivo para E. coli, sensible a nitrofurantoina.  Regresa en 11/04/2008. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 80. TSH (U/L): 2.91. INR: 1.97.  Regresa en 22/05/2008Leucocitos (k/mm3): 3.94. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 69. Creatinina (mg/dL); 0.77. INR: 2.1.  Regresa en 10/07/2008.Leucocitos (k/mm3): 5.32. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 57. Creatinina (mg/dL); 0.77. No trae el INR ordenado.  Regresa en 22/08/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.77. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 100. AST (U/L): 80. ALT (U/L): 54. TSH (U/L): 3.92. INR:  3.72.  Regresa en 06/10/2008. Leucocitos (k/mm3): 5.18. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 85. Creatinina (mg/dL); 0.65. INR: 2.48.  Regresa en 14/11/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 99. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 33. TSH (U/L): 4.36. INR: 2.43.  Regresa en 05/01/2009. En 18/11/2008 Ecografía abdominal: NEGATIVA para malignidad. Con cálculos en la vesícula (X). Leucocitos (k/mm3): 6.65. Hematocrito (%): 38.8. Plaquetas (k/mm3): 110. Creatinina (mg/dL); 0.53. INR:  2.24.  Regresa en 16/02/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.38. Hematocrito (%): 37.7. Plaquetas (k/mm3): 127. Creatinina (mg/dL); 0.65. INR 1.97.  Regresa en 13/04/2009. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 40.1. Plaquetas (k/mm3): 171. Creatinina (mg/dL); 0.66. INR: 1.76. En 02/03/2009 Rayos X de tórax: Descartar lesiones blásticas en cuerpos vertebrales (X).  Regresa en 08/06/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 151. Creatinina (mg/dL); 0.65. INR: 2.41. En 23/05/2009 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para infiltración neoplásica, con cambiios osteoarticulares degenerativos en columna lumbar baja y algunas articulaciones. Ha mejorado con respecto al 2006 (X).  Regresa en 27/07/2009. Con profunda astenia. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 150. Creatinina (mg/dL); 0.78. Citoquímico de orina: nitritos positivos,  leucocituria, bacteriuria. Cultivo: E. coli, sensible a ciprofloxacina y resistente a nitrofurantoina.  Regresa en 31/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.56. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 96. Creatinina (mg/dL); 0.67.  Regresa en 05/10/2009. Con dolor en todo el miembro inferior derecho, especialmente en el tobillo y en la cadera. Leucocitos (k/mm3): 5.83. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 186. Creatinina (mg/dL); 0.62. Glicemia (mg/dL): 154. Hemoglobina glicosilada (%): 10.9. INR: 2.1. En 02/10/2009 Rayos X de tórax: Incremento de la densidad de los cuerpos vetebrales en el segmento torácico incluido. No hay lesiones pleuropulmonares activas evolutivas (X).  Regresa en 11/11/2009. En 22/10/2009 RM de cadera derecha: Cambios artrósicos coxofemorales bilaterales con disminución en la amplitud articular y pérdida en la esfericidad normal de las epífisis femorals (Maurizio Massaro). En 22/10/2009 RM de column dorsal: Cambios osteocondrósicos en disco T2. Espondilolistesis grado de L5-S1, cambios degenerativos de articulaciones interfacetarias (X). Leucocitos (k/mm3): 4.27. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.61. Glicemia (mg/dL): 108. INR: 2.1. Depuración de creatinina: 70 cc/min. Creatinina en orina / albuminuria: 54/7 (14).  Regresa en 21/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.96. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.69. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 19. TSH (U/L): 4.87. Colesterol total (mg/dL:) 165. Triglicéridos (mg/dL): 87. LDL Colesterol (mg/dL): 86. HDL Colesterol (mg/dL): 61. INR: 1.89. Regresa en 19/02/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.35. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 218. Creatinina (mg/dL); 0.65. Glicemia (mg/dL): 117. INR: 1.84. Tres días en la cama, sin apetito.  Regresa en 26/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.72. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 209. Creatinina (mg/dL); 0.65. Glicemia (mg/dL): 113, INR: 1.63. En 04/03/2010 Ecografía venosa de miembros inferiores: Defecto ecogénico dentro de la luz femoral común hasta la confluencia de la femoral. Trombo organizado local en el tercio medio de la pierna, infusiciencia venosa en el áre a del trombo antiguo de la femoral común (X).  Regresa en 07/05/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.59. Glicemia (mg/dL): 109.  Regresa en 19/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 210. Creatinina (mg/dL); 0.67. INR: 1.92. Glicemia (mg/dL): 92.  Regresa en 30/08/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.74. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 224. Creatinina (mg/dL); 0.76. Glicemia (mg/dL): 112. INR: 2.48. Regresa en 08/10/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.49. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 184. Creatinina (mg/dL); 0.66. Glicemia (mg/dL): 111. INR: 1.84.  Regresa en 25/11/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.63. Glicemia (mg/dL): 108. INR: 2. Regresa en 29/12/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.24. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.64. Glicemia (mg/dL): 132. INR 2.16. Con disuria.  Regresa en 04/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.49. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 9. ALT (U/L): 23. INR 2.05. TSH (U/L): 2.45. Glicemia (mg/dL): 109.  Regresa en 18/03/2011. En 17/02/2011 TAC de abdomen: Hernia ventral, patrón escleroso difuso de los huesos (X). Leucocitos (k/mm3): 4.88. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 158. Creatinina (mg/dL); 0.64. Glicemia (mg/dL): 105. INR: 2.4.  Regresa en 23/05/2011. En 08/04/2011 Gammagrafía ósea: Lesiones con componente hipercaptante en columna sugestivos de compromiso degenerativo (X). Leucocitos (k/mm3): 4.72. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 198. En 21/01/2011 Densitometría ósea: NORMAL (EN). Infección urinaria por E. coli - sensible a cefalexina. INR: 2.59.Creatinina (mg/dL); 0.67.  Regresa en 06/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.28. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 179. Creatinina (mg/dL); 0.61. INR: 2.57. Glicemia (mg/dL): 114. Citoquímico de orina normal.  Regresa en 31/08/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.77. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 196. Creatinina (mg/dL); 0.68. Glicemia (mg/dL): 107. INR: 1.85.  Regresa en 10/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.81. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 201. Creatinina (mg/dL); 0.63. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 22. TSH (U/L): 2.6. INR: 1.94. Glicemia (mg/dL): 112.  Regresa en 05/12/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.38. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.64. Glicemia (mg/dL): 127. INR: 1.91.  Regresa en 25/01/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.54. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 231. Creatinina (mg/dL); 0.62. Glicemia (mg/dL): 122. Regresa en 12/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 226. Creatinina (mg/dL); 0.69. Glicemia (mg/dL): 136. Con rayos de tórax que muestran lesiones blásticas y fenómenos bronquíticos más visibles en el espacio retroesternal.  Regresa en 13/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.76. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 158. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 6.9. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. Calcio (Normal 8-10.5): 8.92. Albúmina (gr/dL): 3.74. Glicemia (mg/dL): 136. Anticardiolipina IgG positivo. TSH: 1.96, ANA: 1/1280.  Regresa en 10/09/2012. En 23/07/2012 TAC de tórax contrastado: ateromatosis aórtica, engrosamientos septales y bandas parenquimatosas pulmonares en el lóbulo inferior derecho. Hepatoesplenomegalia. Pequeñas imágenes nodulares hipodensas en el bazo - no adecuadamente incluidas en este estudio. Se recomienda practicar TAC de abdomen contrastado. Pequeñas calcificaciones puntiformes en el parénquima hepático, colelitiasis, alteración en la densidad ósea (X).  Regresa en 22/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.25. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 210. Creatinina (mg/dL); 0.65. Glicemia (mg/dL): 139. Pendiente el aspirado y biopsia de médula ósea. En 24/09/2012 TAC de abdomen total contrastado: Hepatoesplenomegalia y lesiones nodulares esplénicas, con posible hígado graso, colelitiasis, filtro de vena cava inferior, y lesiones líticas y blásticas difusas (X). Regresa en 05/12/2012. En 11/10/2012 Aspirado y biopsia de médula ósea: se identifica población linfoide B con restricción en la expresión de cadenas ligeras de origen monoclonal. No se observan acúmulos linfoides en la biopsia. Cariotipo Normal (X).  Regresa en 14/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.53. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 155. Creatinina (mg/dL); 0.76. Glicemia (mg/dL): 116.  Regresa en 18/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CVP. Inicia en fecha: 29/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 86. Creatinina (mg/dL); 0.6. LDH (U/L): 250. INR: 2.29. Glicemia (mg/dL): 184.  Regresa en 11/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CVP. Inicia en fecha: 19/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.89k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 115k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. LDH (U/L): 270.  Regresa en 08/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CVP. Inicia en fecha: 12/03/2013. Complicada con un coma hiperosmolar que requirió de hospitalización, con sepsis de origen urinaria.  Regresa en 20/05/2013. Sin mejoría. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 334. LDH (U/L): 207. Glicemia (mg/dL): 112. En 29/04/2013 TAC de tórax y abdomen total contrastado: persisten las lesiones óseas, hepatomegalia y esplenomegalia - de hasta 1.5 cm, colelitiasis (X).  Regresa en 24/06/2013. Me informa que no va a continuar con la quimioterapia. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 325. Creatinina (mg/dL); 0.66. LDH (U/L): 178. Calcio (Normal 8-10.5): 9.72. Albúmina (gr/dL): 4.13. Glicemia (mg/dL): 88.  Regresa en 05/08/2013. Se siente bien con la suspensión de la quimioterapia. Leucocitos (k/mm3): 4.25. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 325. Creatinina (mg/dL); 0.65. LDH (U/L): 141. Glicemia (mg/dL): 104. INR: 3.16.  Regresa en 09/09/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.92. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 326. LDH (U/L): 170. Glicemia (mg/dL): 81. INR: 3.6. En 30/08/2013 TAC de tórax, abdomen total: Bazo con lesione focales de baja atenuación. La mayor de 15 mm, con incremento menor del 20%. Colelitiasis. Filtro de vena cava inferior. Hernia umbilical. Alteración en la densidad ósea.  (X).  Regresa en 18/11/2013. Se siente bien. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 296. LDH (U/L): 173. TSH (U/L): 3.48. Glicemia (mg/dL): 81. Hemoglobina glicosilada (%): 6.94. INR: 4.6.  Regresa en 29/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.23. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 273. Creatinina (mg/dL); 0.83. LDH (U/L): 199. Glicemia (mg/dL): 97.  Regresa en 26/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 324. Creatinina (mg/dL); 0.64. LDH (U/L): 170. Glicemia (mg/dL): 84. Urocultivo: nitrofurantoína. En 18/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: colelitiasis,  bazo con lesiones de atenuación líquida de hasta 2 cm de diámetro, sin captación. No son específicas de compromiso por linfoma y deben ser correlacionadas estrictamente con estudios anteriores. No hay evidencia de reactivación tumoral (X).  Regresa en 24/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 354. Creatinina (mg/dL); 0.72. LDH (U/L): 156. TSH (U/L): 3.09. T4: 12.34. Anticuerpos anti DNA: negativo. Glicemia (mg/dL): 152. INR: 1.15. No trae reporte del TAC realizado en 10/2014

2014112402

Paciente de sexo masculino, que tiene 61 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural de Ituango y residente en Bello. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 5 años. (Aproximadamente 36500 cigarrillos fumados). Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina - no precisa exactamente la reacción.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluado por vez primera por mí en 23/04/2014.

Paciente de 60 años, residente en X, sin antecedentes de importancia, con cuadro clinico de 1 mes de evolución consistente en dolor epigástrico y en hipocondrio derecho , hiporexia, pérdida de peso, consultó al X donde se sospechó inicialmente cáncer gástrico, se realizó EDS ( 04/03/2014) que mostró pangastritis, úlcera bulboduodenal activa, adenoma velloso, biopsia (06/07/2014 X) que reporta inflamacion crónica con atrofia leve, metaplasia intestinal incompleta, pangastritis, úlcera bulboduodenal activa, adenoma velloso duodenal. Se realizó TAC de abdomen que mostró masa pancreática, posteriormente colangiorresonancia (11/03/2014, X) que reportó lesión sólida del proceso uncinado del páncreas de 2.5 x 1.8 cm, muy probablemente correspondiendo a adenocarcinoma sin criterios de irresecabilidad, lesión quística que rodea el duodeno en su segunda porción y condiciona dilatación leve de la vía biliar y del ducto pancreático sin observar clara comunicación con la pared del duodeno y que sugiere la posibilidad de quiste de duplicación duodenal, hígado sin lesiones, no se observan adenopatías regionales ni retroperitonealesni compromiso vascular. Es remitido para valoración por cirugía, trae Hb:11.6 Hto: 31.5 Leucos: 8200 N: 4004 Plaq:310.000, , HBsAg: Negativo, HepA IgM. Negativo,HepC Ac negativos, BT:0.84 BD: 0.41, AST 240 ALT:341, T 16, TPT: 27, es evaluado por el Dr X el 13/03, se solicita evaluación nutricional prequirúrgica, es llevado a pancreatoduodenectomía el 19/03/2014 con posterior recuperación en Unidad de cuidados intensivos por hipotensión, requirió soporte vasopresor, ventilación mecánica y nutrición parenteral, fue trasladado a piso el 28/02/2014, biopsia de cirugía de Whipple (26/03/2014) reportó páncreas con adenocarcinoma de tipo ductal bien diferenciado con compromiso de cabeza pancreática y proceso uncinado, tamaño tumoral de 4 cm, invasión perineural y vascular positiva, borde de reseción retroperitoneal sin compromiso, borde pancreático sin compromiso, borde duodenal sin compromiso, borde de resección distal y proximal sin compromiso, ganglios peripancreáticos con compromiso por adenocarcinoma en 1/8, vesícula bilia con inflamación crónica, omento con congestión y hemorragia. Paraclíncios al egreso Hb 9.8 Hto: 28.3 Leucos: 10900 PMN 61% Plaq: 177.000, na: 134, K: 3.49, Cl: 99.7 Mg: 2.99, Creat: 0.6 BUN: 17.   Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 15/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.11. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 250. Ca 19.9: >700.  Regresa en 06/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 12/06/2014. En 14/07/2014 TAC de abdomen total: negativo para malignidad (Catalina María Alzate).  Regresa en 27/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 27/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 94. Ca 19.9: 74.  Regresa en 24/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 28/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.3k/mm3. Hematocrito: 44%. Plaquetas: 121k/mm3. Ca 19.9: 29.

2014112401

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia (sordomuda de naciemiento). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 29/08/2012.

Paciente 51 años sordomuda desde la infancia, sin ningún otro antecedente de importancia. Remitida por su EPS a la Clínica X con diagnóstico de Carcinoma de colon + fístula recto-vesical para manejo por cirugía y oncología; con la siguiente historia clínica: cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución de dolor abdominal por lo que consulta en varias ocasiones con manejo sintomático con mejoría parcial, posteriormente en Mayo/2012 con salida de materia fecal por la orina por lo que consulta nuevamente a su IPS básica. En 23/06/2012 Endoscopia digestiva inferior (X) el examen es normal en recto, sigmoides y descendente. Muy cerca al ángulo esplénico se observa una masa exofítica, friable, fácilmente sangrante, con aspecto neoplásico. Ocupa toda la luz. Es hospitalizada en 16/07/2012 en la clínica X, EN 16/07/2012 ace: 1.25 ng/ml. En 17/07/2012 TAC de abdomen total (X) el hallazgo más significativo del presente estudio es la presencia de un engrosamiento difuso de las paredes del colon sigmoides donde se observa una clara imagen de defecto alargado, comprometiendo la cara mesentérica del colon sigmoides en su tercio medio y formando un trayecto fistuloso, el cual se dirige directamente hacia la pared lateral izquierda de la vejiga, existiendo una comunicación directa con ésta. Adicionalmente en el interior de la vejiga se observa abundante material de aspecto apolillado y nivel hidroaéreo en su interior en relación con presencia de materia fecal. Al realizar los cortes tardíos con contraste rectal se observa paso directo del medio de contraste del colon a la vejiga. No se logra identificar, sin embargo, paso del medio de contraste a la topografía de la vagina. No colecciones ni líquido libre en cantidad significativa. El hígado tiene forma, tamaño y posición normal sin lesiones focales o áreas de distorsión que sugieran compromiso tumoral o inflamatorio. En las bases pulmonares se observan derrames pleurales, especialmente en el lado izquierdo, las cuales se acompañan de algunas atelectasias pasivas. En las estructuras óseas se aprecian algunos cambios de tipo espondilósico sin evidencia de lesiones líticas ni blásticas que comprometen la región lumbosacra. Resto de estudio dentro de límites normales. En 17/07/2012 es llevada a cirugía (Colostomía derivativa – Dr. X) sin complicaciones. En 18/07/2012 Depuración de creatinina: 84 ml/min. En 18/07/2012 Citología de líquido peritoneal – Ref. X) inflamación crónica. En 19/07/2012 es evaluada por urología (Dr. X) quiénrecomienda lavados vesicales dado que no hay opción desde el punto de vista quirúrgico para el cierre de la fístula. Es dada de alta en 24/07/2012 para se evaluada por oncología con resultado de biopsia y una vez recuperada de su POP. Es hospitalizada nuevamente en la clínica X en 1/08/2012 por dolor, fiebre y síntomas urinarios. Trae resultado de Biopsia de colon – (X) en la muestra evaluada se observa mucosa colónica con alteración de la arquitectura y proliferación neoplásica compuesta por células con núcleos hipercromáticos grandes con mitosis frecuentes. Dichas células se disponen formando estructuras glandulares que infiltran con relación desmoplásica. Hay ulceración superficial. Diagnóstico: Adenocarcinoma bien diferenciado ulcerado invasor. Se inicia tratamiento antibiótico por urocultivo polimicrobiano. En 10/08/2012 Se realiza cistostomía abierta (X) sin complicaciones. En 10/08/2012 se inicia tratamiento con quimioterapia FOLFIRI sin Bevacizumab por POP, adecuada tolerancia. Es dada de alta en 13/08/2012 para continuar tratamiento de manera ambulatoria.  Regresa en 19/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 23/10/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 383k/mm3.  Regresa en 25/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 31/12/2012. Con dermatitis de contacto por plástico sobre el PICC.  Regresa en 01/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 25/03/2013. 04/03/2013 Tac de abdomen (X) Engrosamiento de paredes vesicales por proceso inflamatorio crónico, sin definirse en el presente estudio trayecto fistuloso activo. Colostomía. Escaso liquido en fondo de saco. El resto del examen normal.  Regresa en 12/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 15/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 39.5%. Plaquetas: 253k/mm3. Creatinina: 0.79mg/dl. AST (U/L): 14. ALT (U/L): 10. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.42. Bilirrubina total: 0.08, Bilirrubina directa: 0.21. Regresa en 12/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 17/06/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.3k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 294k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 15. Fosfatasas alcalinas (U/L): 87. CEA (Normal <4): 1.65.   Regresa en 18/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 28/08/2013. 12/08/2013 Tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado (Emmsa - Dr. Jaime Eduardo Uribe) Normal. 20/08/2013 Hcto: 42.1. Hgb: 13. Leucocitos: 6810. Neutrófilos: 56.5%. Absolutos: 3850. Plaquetas: 273000. Fosfatasa alcalina: 97. ASAT: 17. ALAT: 15. CA125: 18.89. Bilirrubina directa: 0.14. Creatinina: 0.76. Trae. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 304. Creatinina (mg/dL); 0.71. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 15. Fosfatasas alcalinas (U/L): 78. CEA (Normal <4): 1.11.  Regresa en 18/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI (sin Irinotecán). Inicia en fecha: 23/09/2013. Con muy buena tolerancia. Regresa en 18/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bevacizumab que inició 22/10/2013.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.99k/mm3. Hematocrito: 40.5%. Plaquetas: 224k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.74. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 16. Fosfatasas alcalinas (U/L): 85. CEA (Normal <4): 1.42.  Regresa en 10/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 03/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.7k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 219k/mm3.  Regresa en 31/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 03/03/2014.  Regresa en 26/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 29/04/2014. En 08/05/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: sólo se observa un engrosamiento nodular en el límite del sigmoides con el recto, con extesnión a pared posterior y superior de la vejiga. El engrosamiento alcanza u grosor de 32 x 34 x 42 mm, por proceso infiltrativo de colon invasivo a vejiga (Juan Fernando Agudelo O).  Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 27/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 285. Creatinina (mg/dL); 0.65. CEA (Normal <4): 1.41.  Regresa en 20/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 298. CEA (Normal <4): 1.98.

Regresa en 24/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 23/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.3k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 271k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. CEA: 1.1. Con infección urinaria y con mucositis. Regresa en 22/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 25/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 268. Creatinina (mg/dL); 0.67. CEA (Normal <4): 0.96.  Regresa en 18/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FULV + Bev. Inicia en fecha: 24/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.88. En 31/12/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Masa en colon sigmoides que infiltra la pared posterior y superior de la vejiga de 55 x 32 x 50 mm, engrosamiento y líquido en cavidad vaginal.  Regresa en 11/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FFOLFIR + Bev. Inicia en fecha: 15/04/2015.  Regresa en 15/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI + Bev. Inicia en fecha: 16/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 342. Creatinina (mg/dL); 0.82. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 11. CEA (Normal <4): 2.1.  Regresa en 02/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI + Bev. Inicia en fecha: 13/08/2015.  Regresa en 21/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI + Bev. Inicia en fecha: 16/09/2015. En 12/10/2015 Hospitalizaciòn por sepsis urinaria severa con bacteremia con MSSA, tratada con antibiòtico parenteral. En 15/10/2015 TAC de abdomen total: incremento de la masa pélvica que infiltra el sigmoides y la vejiga que ahora mida 80 x 50 x 59 mm.

MUJER DE 52 AÑOS CON ADENOCARCINOMA INVASOR BIEN DIFERENCIADO DE COLON LOCALMENTE AVANZADO (MUTACIÓN DE RAS DESCONOCIDA POR INVALIDEZ DE MUESTRA) - CON EXTENSIÓN A VEJIGA REQUIRIENDO CISTOSTOMÍA ABIERTA. INICIÓ FOLFIRI EN 10/08/2012. CON DESAPARICIÓN DE LA FÍSTULA Y RESPUESTA IMAGENOLÓGICA COMPLETA EN 04/03/2013. DE GRAMONT + BEVACIZUMAB EN 23/09/2013. DESCANSÓ ENTRE 12/2013 Y 02/2014. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 08/05/2014. REINICIÓ FOLFIRI + BEVACIZUMAB EN 15/04/2015. CON INCREMENTO EN LA MASA EN LA PELVIS EN 15/10/2015:

No es candidata a quimioterapia con anti EGFR porque no es evaluable la mutación del RAS.
Se recomienda cambiar a quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab.
Se explican los efectos secundarios, la paciente y su acompañante aceptan.

2014112101

Paciente de sexo masculino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separado, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de riñón, evaluado por vez primera por mí en 11/11/2009.

Paciente remitido por el Dr. X con la sigjuiente historia clínica: " Trae reporte de TAC de abdomen tomado en 06/02/2006 (X) Gran masa izquierda, la cual es irregular lobulada y en la fase simple se observan algunas calcificaciones y zonas de aumento de la densidad por hemorragia. Con al administración del medio de contraste se demuestra que la lesión es hipervascular, produce aumento del tamaño de la arteria renal desde el origen en la aorta y aumento del retorno venoso con circulación colateral lumbar y esplerrenal, asociado a este también se observa aumento del tamaño de los vasos pélvicos. La masa tiene unos diámetros de 18cms craneocaudal, 17cms AP y 10cms en el plano transverso. Produce compromiso de la grasa perirrenal y por su tamaño produce desplazamiento de las estructuras adyacentes tales como el bazo adrenal y estómago. La masa rodea la vena renal izquierda sin embargo esta se encuentra permeable en todo su trayecto; no hay compromiso de la vena porta. Existen adenopatías regionales y retroperitoneales algunas alcanzando un diámetro en el eje corto mayor de 1cms. Hay aumento del tamaño de tamaño de la próstata y observándose hacia el lado derecho un nódulo hipercaptante. Sus diámetros son de 71 x 62 x 58mm para el volumen aprox. 132cc. Hay mala definición de los planos peripostáticos en la pelvis. En 17/02/2006 se realiza nefrectomía radical izquierda + vaciamiento ganglionar; reporte de patología (X) Riñón Izquierdo: Carcinoma de células renales de grado nuclear bajo. Ganglios linfáticos: Hiperplasia sinusal reactiva. Negativos para metástasis (0/6). 13/09/2006 TAC toraco-abdominal (X) Nefrectomía izquierda sin evidencia de residuo o recidiva tumoral. No hay evidencia de lesión metastásica en el tórax o el abdomen. Significativo creciente de la glándula prostática. 11/05/2007 TAC toracoabdominal (X) Hay algunos ganglios mediastinales e hiliares calcificados sin importancia patológica. Cambios por nefrectomía izquierda sin evidencia de residuo o recidiva tumoral. Hay algunos divertículos aislados del colon descendente y sigmoides sin signos de proceso inflamatorio asociado. Así mismo hay aumento marcado del tamaño de la glándula prostática. 27/02/2008 TAC toracoabdominal (X) Hay granuloma calcificado del segmento posterobasal derecho, residual y sin importancia patológica. Hay algunos ganglios hiliares calcificados residual a su enfermedad granulomatosa antigua. Nefrectomía izquierda sin signos de residuo o recidiva tumoral. Enfermedad diverticular del colon sin cambios inflamatorios. La próstata se encuentra aumentada de tamaño con diámetro transversal de 66mm por hipertrofia prostática. Hay cambios degenerativos de predominio espondilóticos en la columna dorsolumbar. 06/09/2008 TAC de tórax ya abdomen (X) Existen algunos ganglios de pequeño tamaño, calcificados, no patológicos en la región subcarinal e hilio derecho. Imagen nodular, redondeada, con centro de baja atenuación (necrosis) y realce periférico, con diámetro de 19mm, localizada en la región paraaórtica izquierda, inferior al bronquio para el lóbulo inferior e inferoposterior a la vena pulmonar izquierda. En 01/12/2008 se realiza lavado y cepillado bronquial a cargo del Dr. X; reporte de patología (X) Cepillado bronquial: Dentro de los límites normales. Lavado Bronquial (estudio citológico y bloque celular) Muestra negativa para malignidad. 01/12/2008 reporte de cepillado y broncoalveolar negativo para cultivos. En 13/07/2009 es valorado por el Dr. X quine sugiere PET CT para aclara etiología del nódulo. 16/09/2009 PET CT (X) con lesión de 2.7 cm, en región paraaórtica, retrocardíaca, pulmonar, con alta captación de FDG sugestiva de metástasis. 07/10/2009 TAC de cráneo (X) Calcificaciones ganglio básales, pineal y plexos coroides, fisiológicas."

Fue evaluado por el Dr. X quien recomienda proceder con resección de la lesión PET-CT positiva en el pulmón, pero desea una opinión alternativa. Regresa en 03/03/2010, asintomática. En 10/02/2010 TAC de tórax contrastado: Lesión del segmento basal izquierdo de 2.9 cm (X).  Regresa en 03/05/2010. En 12/04/2010 Resección de lesión de hilio pulmonar izquierdo con carcinoma de células claras, siete ganglios linfáticos benignos (0/7) (X).  Regresa en 04/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 11/05/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.7k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 121k/mm3. LDH (U/L): 174. Calcio (Normal 8-10.5): 8.6. En 04/05/2010 TAC que muestra lesión paramediastinal de 2 cm en el lóbulo basal izquierdo (X).  Regresa en 28/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 08/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 129. Creatinina (mg/dL); 1.04. LDH (U/L): 178. Calcio (Normal 8-10.5): 8.6.  Regresa en 30/07/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 07/07/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.2k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 124k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.04. LDH (U/L): 234. Calcio (Normal 8-10.5): 9.  Regresa en 27/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 02/08/2010. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 131. Creatinina (mg/dL); 0.94. LDH (U/L): 160. Calcio (Normal 8-10.5): 8.6. En 24/08/2010 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad. Cambios cicatriciales paraaórticos izquierdos (X).  Regresa en 24/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 30/08/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 170. Creatinina (mg/dL); 0.92. CEA (Normal <4): 1.33. Calcio (Normal 8-10.5): 9.  Regresa en 25/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 27/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 178. LDH (U/L): 180. Colesterol total (mg/dL:) 282. Triglicéridos (mg/dL): 349. LDL Colesterol (mg/dL): 176. Glicemia (mg/dL): 100.  Regresa en 22/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 26/10/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.8k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 156k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.09. LDH (U/L): 179. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5.  Regresa en 20/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 22/11/2010. Se siente bien. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 154. Creatinina (mg/dL); 1.09. LDH (U/L): 187. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1.  Regresa en 21/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 20/12/2010. En 19/01/2011 TAC de abdomen y pelvis: NEGATIVO para malignidad (Paola Echeverri Arango). En 19/01/2011 TAC de tórax contrastado: NEGATIVO para malignidad (Paola Echeverri Arango).  Regresa en 18/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 22/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 174. Creatinina (mg/dL); 0.98. LDH (U/L): 183. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 30. TSH (U/L): 2.11. PSA (Normal: <4): 1.7. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 233. Triglicéridos (mg/dL): 221. HDL Colesterol (mg/dL): 38. Glicemia (mg/dL): 104. Le hicieron ecografía hepática por gammaglutamil transferasa elevada. Regresa en 18/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.08. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 263.  Regresa en 16/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 18/04/2011. En 12/05/2011 TAC de tórax-abdominal total: NEGATIVO para malignidad. Ganglios adyacentes a la ventana aortopulmonar de 7 mm.  (X).  Regresa en 13/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 16/05/2011. Leucocitos (k/mm3): 8.3. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 182. Creatinina (mg/dL); 1.12. LDH (U/L): 190. Calcio (Normal 8-10.5): 8.8. Regresa en 08/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 07/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 165. Creatinina (mg/dL); 1.14. Calcio (Normal 8-10.5): 9.  Regresa en 05/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 08/08/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6k/mm3. Hematocrito: 49%. Plaquetas: 138k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.08. LDH (U/L): 180. Calcio (Normal 8-10.5): 8.6.  Regresa en 03/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 05/09/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.9k/mm3. Hematocrito: 49%. Plaquetas: 151k/mm3. Creatinina: 1.08mg/dl. LDH (U/L): 170. Calcio (Normal 8-10.5): 8.5. En 28/09/2011 TAC de tórax contrastado: cambios fibrocicatriciales en la periferia del lóbulo inferior izquierdo. Sin cambios. Ganglios mediastinales calcificados. (X).  Regresa en 31/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 04/10/2011.  Regresa en 25/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 01/11/2011. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 181. Creatinina (mg/dL); 1.05. LDH (U/L): 185. Calcio (Normal 8-10.5): 8.8.  Regresa en 23/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.9k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 205k/mm3. Creatinina: 1mg/dl. LDH (U/L): 205. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9.  Regresa en 20/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.3k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 241k/mm3. Creatinina: 1.03mg/dl. LDH (U/L): 197. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7.  Regresa en 18/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 29/03/2012. PSA (Normal: <4): 1.49. En 23/03/2012 RM de pelvis contrastada NEGATIVA para malignidad. Aumento del tejido prostático residual (X).  Regresa en 18/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 51%. Plaquetas: 129k/mm3. Creatinina: 1.13mg/dl. LDH (U/L): 178. Citoquímico de orina: NO proteinuria. Regresa en 15/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 22/05/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 143k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.98. LDH (U/L): 202. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1.  Regresa en 16/07/2012. En 10/07/2012 TAC de tórax, abdomen contrastado: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 170. Creatinina (mg/dL); 0.99. LDH (U/L): 174. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4.  Regresa en 13/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 18/07/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 49%. Plaquetas: 147k/mm3. Creatinina: 1.06mg/dl. LDH (U/L): 186. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9.  Regresa en 03/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 13/09/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.9k/mm3. Hematocrito: 50%. Plaquetas: 153k/mm3. Creatinina: 1.24mg/dl. LDH (U/L): 270. Calcio (Normal 8-10.5): 9. Glicemia (mg/dL): 86. Citoquímico de orina: Proteinuria de 25 mg/dL.  Regresa en 07/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 08/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 132k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.19. LDH (U/L): 172. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Colesterol total (mg/dL:) 222. Triglicéridos (mg/dL): 443. LDL Colesterol (mg/dL): 108.  Regresa en 04/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 10/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.3k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 156k/mm3. Creatinina: 1.11mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4.  Regresa en 04/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 159. Creatinina (mg/dL); 1.11. LDH (U/L): 189. Calcio (Normal 8-10.5): 10. 29/01/2013 tac de tórax y abdomen total (X) Normal. Sin evidencia de enfermedad. Regresa en 01/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 05/03/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.3k/mm3. Hematocrito: 47.6%. Plaquetas: 149k/mm3. Creatinina: 1.05mg/dl. LDH (U/L): 167. Colesterol total (mg/dL:) 197. Triglicéridos (mg/dL): 200. LDL Colesterol (mg/dL): 114. Glicemia (mg/dL): 87.  Regresa en 29/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 130. Creatinina (mg/dL); 0.99. LDH (U/L): 170. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Colesterol total (mg/dL:) 256. Triglicéridos (mg/dL): 529. LDL Colesterol (mg/dL): 122. HDL Colesterol (mg/dL): 28. Glicemia (mg/dL): 89. Regresa en 26/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 145. Creatinina (mg/dL); 1.04. LDH (U/L): 193. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Colesterol total (mg/dL:) 198. Triglicéridos (mg/dL): 317. LDL Colesterol (mg/dL): 104. HDL Colesterol (mg/dL): 30. Citoquímico de orina: Protinuria 1+, normal.  Regresa en 24/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 26/07/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 50.4%. Plaquetas: 128k/mm3. Creatinina: 1.11mg/dl. LDH (U/L): 191. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 200. Triglicéridos (mg/dL): 238. LDL Colesterol (mg/dL): 117. HDL Colesterol (mg/dL): 35. Glicemia (mg/dL): 89. En 18/07/2013 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad, nefrectomía (X).  Regresa en 20/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 24/08/2013.  Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 134. Creatinina (mg/dL); 1.13. LDH (U/L): 317. Calcio (Normal 8-10.5): 8.39. Glicemia (mg/dL): 88. Proteína 25 (en Citoquímico de orina) Regresa en 18/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 21/09/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 149. Citoquímico de orina: Proteinuria 75.  Regresa en 23/10/2013. Proteinuria en orina de 24 horas 352 mg/24 horas (volumen total: 3200 mL) - Se trata de proteinuria grado I. No requiere de ajuste de dosis del Bevacizumab, y se puede continuar.  Regresa en 30/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 150. Creatinina (mg/dL); 0.89. LDH (U/L): 193. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Glicemia (mg/dL): 85. Proteinuria de 30 mg/dL.  Regresa en 31/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 04/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 156. Creatinina (mg/dL); 0.96. LDH (U/L): 179. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Albúmina (gr/dL): 3.7. Glicemia (mg/dL): 96. Proteinuria en 24 horas: 1.13 g/24horas. En 27/01/2014 TAC de tórax y abdomen: negativo para malignidad (X).  Regresa en 28/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón en 01/02/2014 y 15/02/2014.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 160k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.89. LDH (U/L): 183. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Albúmina (gr/dL): 3.5. Colesterol total (mg/dL:) 210. LDL Colesterol (mg/dL): 117. HDL Colesterol (mg/dL): 36. Triglicéridos (mg/dL): 239. Glicemia (mg/dL): 86.  Regresa en 23/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 29/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.5k/mm3. Hematocrito: 49%. Plaquetas: 0.99k/mm3. Proteinuria en orina de 24 horas: 1.45 gr/dL. LDH (U/L): 185. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 212. Triglicéridos (mg/dL): 240. LDL Colesterol (mg/dL): 117. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 80.  Regresa en 23/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 26/04/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 49%. Plaquetas: 146k/mm3. Creatinina: 0.96mg/dl. Creatinina (mg/dL); 0.96. Colesterol total (mg/dL:) 182. Triglicéridos (mg/dL): 181. Glicemia (mg/dL): 99. Proteinuria en orina de 24 horas: 980 mg/24 horas. Regresa en 22/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 26/07/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 46%. Plaquetas: 148k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.97. LDH (U/L): 166. Calcio (Normal 8-10.5): 8.6. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 213. Glicemia (mg/dL): 85. Proteínuria en orina de 24 horas: 1 gr. Regresa en 21/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab + Inteferón. Inicia en fecha: 18/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 126. Creatinina (mg/dL); 0.94. LDH (U/L): 164. PSA (Normal: <4): 1.62. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 224. Glicemia (mg/dL): 90.  Proteinuria en orna de 24 horas: 1.2g/24horas. En 30/10/2014 RMde tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativa para malignidad. Quistes renales simples, quiste simple hepático, bandas parenquimatosas en língula, hipertrofia prostática, cambios degenerativos de la columna lumbosacra.

2014111901

Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 08/06/2010.

Paciente remitida con la siguiente historia clínica: "Paciente de 46 años, con historia de masa en mama izquierda de crecimiento rápido. 06/05/2010 mamografía (X) Asimetría global izquierda. Masa gigante que ocupa el cuadrante supero externo izquierdo y se extiende a la cola axilar. Es una masa macro y polilobulada. Alcanza 10 cms de diámetro mayor. Se asocia a engrosamiento focal de la piel en el cuadrante supero externo izquierdo. Es altamente sospechosa lesión maligna infiltrativa. Se observan además por lo menos 3 cúmulos de calcificaciones algunas redondas y otras pleomórficas que pueden indicar componente In Situ. Se observa gran adenopatía densa de 3.5 cms de diámetro mayor en la axila izquierda que sugiere compromiso ganglionar metastásico. En la mama derecha no se observan lesiones sospechosas. Requiere confirmación anatomopatológica. Birads 5. 11/05/2010 ecografía de abdomen total (X) normal.18/05/2010 gamagrafía ósea (X) Estudio positivo para lesiones con componente osteoblástico en arco costal izquierdo y articulación sacroiliaca izquierda. Compatible con compromiso inflamatorio poliarticular. 21/05/2010 ecocardiografía (X) corazón estructural y funcionalmente normal. Fracción de eyección: 65%. 21/05/2010 biopsia de mama (X) sin complicaciones. 22/05/2010 reporte de patología (X) se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales ductales francamente atípicas dispuestas en patrón infiltrativo. Se estima el puntaje modificado de Bloom – Richardson así: Formación de túbulos: 2, Tamaño nuclear: 2. Conteo mitótico: 2 (total 6/9). Invasión de grasa: no detectada. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente In- Situ: presente (patrón sólido) Adenocarcinoma ductal infiltrante. Puntaje de Nottingham 6/9 (grado histológico 1/3). 24/05/2010 rx de tórax (X) llama la atención la asimetría en la densidad mamaria por ser ésta mayor en el lado izquierdo y que disminuye la transparencia de campo pulmonar de éste lado. Regresa en 27/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 18/06/2010.  Regresa en 09/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/07/2010 y 30/07/2010. Her2: NEGATIVO. Regresa en 07/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/08/2010.  Regresa en 07/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/08/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 324k/mm3. Creatinina: 0.59mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4.  Regresa en 11/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato (ciclo número 6). Inicia en fecha: 08/10/2010.  Regresa en 09/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 28/10/2010.  Regresa en 30/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/11/2010.  Regresa en 28/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/12/2010.  Regresa en 19/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 29/12/2010.  Regresa en 08/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/01/2011.  Regresa en 18/04/2011. En 11/03/2011 Mastectomía izquierda: carcinoma residual, no hay medición estricta de la lesión residual, con márgenes libres, 5 de 11 ganglios comprometidos en la axila (X).  Regresa en 16/06/2011. Termina radioterapia hacia principios de 07/2011.  Regresa en 16/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 31/05/2011.  Regresa en 19/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 28/06/2011. Terminó radioterapia a parrilla costal con refuerzo (X). En 03/05/2011 Receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona - 90% y 80%, respectivamente (X).  Regresa en 29/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 05/08/2011. Estuvo hospitalizada por celulitis axilar izquierda. Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 808. Con limitación de la movilidad de hombro izquierdo. En 19/08/2011 TAC de tórax: NEGATIVO para malignidad (Carlos E. Luján).  Regresa en 04/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Regresa en 04/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 02/09/2011.  Regresa en 01/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 07/10/2011. Tolerando bien el tamoxifén.  Regresa en 30/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 03/11/2011.  Regresa en 12/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 15/12/2011. En 27/12/2011 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Con cefalea y vómito progresivo e hiporexia.  Regresa en 04/02/2012. En 02/02/2012 Terminó radioterapia holoencefálica 3000 cGy en 10 fracciones (X). Leucocitos (k/mm3): 10.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 363. TSH (U/L): 1.53.  Regresa en 15/03/2012. Se siente bien.  Regresa en 17/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 11/04/2012. En 29/03/2012 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para lesiones (X).  Regresa en 25/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 09/05/2012. Regresa en 23/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 12/07/2012. En 28/06/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para metástasis, quiste cortical renal (X). En 07/07/2012 Mamografía: Estudio negativo para malignidad, Bi-Rads I (X).  Regresa en 27/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 03/08/2012. Con cefalea progresiva.  Regresa en 02/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 27/09/2012. En 06/09/2012 RM de cráneo que muestra estabilidad de la lesión parietal derecha y mejoría de la occipital izquierda, cambios por la radioterapia, y sinusitis crónica (X).  Regresa en 06/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 29/10/2012.  Regresa en 29/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 28/12/2012.  Regresa en 26/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 29/01/2013. En 30/01/2013 RM contrastada de cráneo que muestra persistencia de lesiones neoplásicas secundarias en el giro angular que ha aumentado de tamaño y en el poso occipital en el lado izquierdo con leve disminución del volumen. Edema vasogénico asociado a las lesiones con herniación transtentorial descendente y subfalcina.  (X). Estuvo hospitalizada por hipertensión endocraneana en la clínica SOMA hasta 22/02/2013. Pendiente radicirugía robótica. Regresa en 18/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 03/04/2013. No se le ha autorizado la radiocirugía robótica.  Regresa en 23/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel +  Ibandronato. Inicia en fecha: 16/05/2013. No se le ha autorizado la radiocirugía, continúa con esteroides altas dosis.  Regresa en 20/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2013. Me informa que la RM muestra que la lesión intracraneana está estable (34 mm). Regresa en 08/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. No se le ha practicado la radiocirugía. La visión es borrosa.  Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/08/2013.  Regresa en 10/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/09/2013. Pendiente la respuesta sobre la radiocirugía robótica. Regresa en 14/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/10/2013. Se le practicó radiocirugía robótica cerebral en 06 y 07/11/2013 con buenos tolerancia.  Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/12/2013.  Regresa en 23/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 14/01/2014. En 09/01/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: micronódulos pulmonares con patrón de árbol en gemación. Se recomienda seguimiento. Ligera nodularidad en el seno derecho (X).  Regresa en 04/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 26/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 425. Creatinina (mg/dL); 0.53. LDH (U/L): 254. Calcio (Normal 8-10.5): 9.78.  Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 25/03/2014. En 05/03/2014 RM de cráneo contrastado: se continúa con las lesiones parietal y occipital izquierdas de 15 y 20 mm, con realce (EN, Piedad Urueña Álvarez). En 16/02/2013 TAC de senos paranasales: proceso inflamatorio etmoidal esfeno maxilar. En 27/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: hallazgos sugestivos de enfermedad e pequeña vía aérea. Sin cambios (X).  Regresa en 06/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/05/2014 .  Regresa en 19/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/07/2014. En 18/06/2014 Audiometría: hipoacusia mixta mínima OD.

Regresa en 19/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/10/2014. En 12/10/2014 Doppler venoso de miembros inferiores: no trombosis. En 30/10/2014 Gammagrafía ósea: negativa.  Regresa en 27/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/01/2015.  En 09/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: densidad con patrón en vidrio esmerilado en el parénquima pulmnar comprometiendo las bases pulmonares con signos de enfermedad de la pequeña vía aérea asociada. Quistes hepáticos. No hay evidencia de enfermedad metastásica..  Regresa en 10/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 564. Creatinina (mg/dL); 0.61. Calcio (Normal 8-10.5): 9.75.  Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 15/04/2015.  Regresa en 12/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/05/2015. En 10/06/2015 Evaluación por radiocirugía: progresión en el hemisferio cerebeloso derecho, incremento del tamaño de las lesiones supratentoriales y compromiso leptomeníngeo. Remite a oncología - no ofrece radiocirugía adicional (presetada en staff del centro).

OPINIÓN:
MUJER QUE A SUS 46 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICA CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO I, T4b N3 M1 - HER2 NEGATIVO - ESTADÍO IV (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTABLECIDO EN 21/05/2010. RECIBE FAC X6, PACLITAXEL SEMANAL X12 (TODO CON IBANDRONATO), CON RESPUESTA CLÍNICA PARCIAL, SEGUIDO POR MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR EN 07/03/2011. ENCONTRANDO TUMOR RESIDUAL CON COMPROMISO DE PIEL, Y 5 DE 11 GANGLIOS LINFÁTICOS COMPROMETIDOS. TERMINA RADIOTERAPIA EN 07/2011, SE ESTABLECEN RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS. SE CONTINÚA CON TAMOXIFÉN E IBANDRONATO. TERMINÓ RADIOTERAPIA HOLOENCEFÁLICA EN 02/02/2012 POR METÁSTASIS MÚLTIPLES CEREBRALES ESTABLECIDAS EN 17/01/2012. CON PROGRESIÓN EN LAS DOS LESIONES METASTÁSICAS CEREBRALES PREVIAMENTE IRRADIADAS ESTABLECIDA EN 30/01/2013. REINICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 16/05/2013. RADICIRUGÍA ROBÓTICA DE LESIONES CEREBRALES EN 11/2013. SE CONTINÚA CON PACLITAXEL + IBANDRONATO. CON PROGRESIÓN SUPRA- E INFRA-TENTORIAL EN 10/06/2015, NO SUSCEPTIBLE A RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA:

1. Se le explica la situación con el pronóstico.
2. Se le explica que la quimioterapia sistémica no es particularmente activa en enfermedad metastásica intracerebral. Pero que es la opción que tenemos.
3. La opción de radioterapia y radiocirugía no son opciones porque ya fueron utilizadas y la enfermedad progresión a pesar de ello.
4. Se recomienda quimioterapia con Ixabepilona + Capecitabina. Se explican los efectos secundarios, y la paciente y acompañante aceptan.

2014111504

Paciente de sexo femenino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilada. Natural de X y residente de: X. Con historia de tiroidectomía por nódulos, nefropexia, cirugía de columna, histerectomía, hipertensión arterial, colon espástico. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (no sabe).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 15/11/2014.

Paciente de 73 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “En 04/06/2014 mamografía digital bilateral (X) Con marcación en lesiones dérmicas izquierdas se realiza mamografía. Tejido glandular heterogéneamente denso y de aspecto nodular cuya lesión dominante se encuentra hacia las 2 del reloj de la mama izquierda, llamando la atención es ésta topografía un cúmulo de calcificaciones puntiformes el cual se ha hecho un poco más evidente que en los estudios previos y a las que sugieren evaluar su estabilidad con mamografía unilateral en seis meses. BIRADS 3. En 24/10/2014 le realizan biopsia (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 28/10/2014 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA, BIOPSIAS ESTEREOTAXICAS. MUESTRA REPRESENTATIVA DE TEJIDO MAMARIO. CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE PATRÓN CRIBIFORME Y SÓLIDO, CON CALCIFICACIONES ASOCIADAS. NO SE IDENTIFICA NECROSIS. GRADO NUCLEAR: 1. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 2MM. NO SE IDENTIFICA CARCINOMA INVASOR EN ÉSTA MUESTRA.

Regresa en 29/12/2014. En 29/11/2014 le realizan cuadrantectomía por el Dr.X. En 03/12/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO: el material enviado fue estudiado en cortes seriados. Se observa estroma fibroadiposo con leve infiltrado inflamatorio mononuclear que involucra acinos y ductos algunos de éstos dilatados con microcalcificaciones en su interior revestido por células cúbicas o cilíndricas con citoplasma eosinofilico y núcleos moderadamente pleomorficos con algunas mitosis. Algunos de los ductos están revestidos por células columnares que muestran nucléolos prominenentes. Se observan además conductos revestidos por epitelio con poca variación en el tamaño que en patrón cribiforme ocluyen en lumen, éste hallazgo tiene un diámetro de 0.4cm. En el resto del tejido del mamario se observan otros acinos y ductos revestidos por epitelio sin atipias. Todos los márgenes quirúrgicos están libres de lesión, el más próximo el superior a 0.5cm, los demás focos se localizan a más de 1cm. Los hallazgos corresponden a un carcinoma ins itu originado en células columnares atípicas. CARCINOMA IN SITU DE BAJO GRADO. TAMAÑO DEL FOCO DE CARCINOMA IN-SITU: 0.4CM. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES CON ATIPIAS. HIPERPLASIA EPITELIAL USUAL. MICROCALCIFICACIONES. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LESIÓN A MÁS DE 0.5CMS DEL BORDE SUPERIOR, LOS DEMÁS SE LOCALIZAN A MÁS DE 1CMS. INFORME ADICIONAL: RECEPTORES DE PROGESTERONA:  intensa reactividad nuclear en el 100% de las células que revisten los ductos con cambios de carcinoma in situ. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células que revisten los ductos con cambios de carcinoma in situ.

Se recomienda radioterapia seguida por tamoxifén.

2014111503

Paciente de sexo masculino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: anestesiólogo. Natural de Cisneros y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, con carcinoma de próstata tratado con prostatectomía radical en 2011. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas, pero tuvo reacción anafiláctica a medio de contraste yodado (con premedicación con esteroides, no volvió a tener reacción).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 15/11/2014.

Paciente de 73 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Antecedente de pólipectomía por "cáncer" hacia 2002 (X). Con pérdida de 10 kg de peso, y síntomas obstructivos a quien en colonoscopia le encontraron una masa en el colon ascendente de 5 cm de diámetro. En 09/09/2014 reporte de patología (X)Queda representado un tumor maligno con núcleos pleomórficos e hipercromáticos que se disponen formando áreas cribiformes que infiltran el tejido adyacente, en la lámina propia hay tejido de la muscular propia de la mucosa. Hay áreas de inflamación crónica activa severa y reacción desmoplásica alrededor y en la superficie ulceración focal. También hay componente in situ en algunas áreas. ADENOCARCINOMA INTESTINAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO. Lo programan para hemicolectomía derecha por laparoscopia que es realizada en 25/09/2014 en la Clínica El Rosario por el Dr. Carlos Lopera.En 06/10/2014 reporte de patología (X) COLON DERECHO: En los múltiples cortes estudiados se descarta lesión tumoral y los pliegues mucosos en general son de morfología usual. En el espesor de la pared hay vasos congestivos y lámina propia se evidencia infiltrado inflamatorio mononuclear. En los cortes que representan los ganglios linfáticos se observa compromiso por adenocarcinoma bien diferenciado 4 de ellos. Las estructuras galndulares están revestidas por epitelio cilíndrico alto que varía de simple a pseudoestratificado con mitosis y evidencia necrosis central con microcalcificaciones. Los focos neoplásicos sobrepasan la cápsula y comprometen el tejido graso. Es resaltar la presencia de algunas células tumorales en la luz de capilares. EL tamaño del foco neoplásico tumoral es de 0.5cms. SEGMENTO DEL COLON DERECHO (HISTORIA DE ADENOCARCINOMA) ausencia de tumor. Inflamación crónica. Márgenes quirúrgicos histológicamente normales. GANGLIOS LINFÁTICOS: compromiso por adenocarcinoma 4/7. Extensión extracapsular y compromiso del tejido graso en 2 de ellos. . EPIPLÓN: congestión vascular. En 24/10/2014 colonoscopia (X) Polipectomía. Diverticulosis. Hemorroides internas grado I/IV. En 29/10/2014 reporte de patología (X) BIOPSIAS DE MUCOSA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, DOS: ANASTOMOSIS CON EDEMA Y ERITEMA: mucosa del intestino delgado con acortamiento de vellosidades e incremento del infiltrado, en la lámina propia con hasta 73 eosinófilos en un campo de 40 x compatible con inflamación crónica activa con incremento de eosinófilos. No se observa malignidad ni displasia. PÓLIPO DEL COLON TRANSVERSO: fragmentos de adenoma tubular con displasia de bajo grado. En 30/10/2014 reporte de patología (X) PÓLIPO FLEXURA ESPLÉNICA: el escaso material que sobrevive al proceso de histología corresponde a fibras vegetales y a moco. No se evidencia tejido, lesión tumor ni neoplasia.


Se clasifica pT4a pN2a cM0 - Estadío IIIB

2014111502

Paciente de sexo femenino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente de: X. Con historia de hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: winadeine y bactrim.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de ovario, evaluada por vez primera por mí en 15/11/2014.

Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 27/08/2014 ecografía ginecológica (X.) En topografía del ovario derecho, se observa una imagen quística , de paredes lisas, con un septo delgado de 1.4mm, con componente sólido y aumento a la vascularización al doppler, el cual se extiende hasta el fondo de saco y mide 92 x 66 x 90mm. Imagen compatible con quiste complejo de ovario derecho. En 11/09/2014 tac de tórax y abdomen contrastado (X) No se demuestra compromiso tumoral primario o metastásico en el tórax. Se demuestra lesión anexial heterogénea ( 97mm T x 72mm AP x 67mmL), es una lesión multiloculada con componente sólido en su interior y que desplaza el útero hacia la izquierda. No se evidencia compromiso secundario intraabdominal por tomografía. Cicatrices corticales renales bilaterales con pequeño quiste simple renal derecho Bosniak I. Cambios postquirúrgicos de la columna lumbar. En 08/10/2014 le realizan salpingooforectomía derecha. En 22/10/2014 reporte de patología (X) Espécimen: ovario y trompa uterina derecha. Procedimiento: salpingooferectomía derecha. Integridad del espécimen: cápsula intacta. Sitio del tumor primario: compromiso ovárico bilateral. Compromiso de la superficie ovárica: ausente. Tamaño tumoral: ovario derecho de 10.5 x 8cms. Ovario Izquierdo: 0.8 x 0.7 cms. Tipo histológico: carcinoma endometrioide. Grado histológico: G1 (bien diferenciado). Implantes: no aplicable. Extensión y compromiso de otros tejidos / órganos: compromiso bilateral de ovarios. No hay compromiso de trompas uterinas, ni epiplón, ni útero. Invasión linfovascular: no se identifica. Estadío patológico: pT1b, pNO. Se evaluaron 30 ganglios linfáticos, de los cuales todos son negativos para compromiso neoplásico (0/30). Hallazgos adicionales: endometriosis de ovario derecho. 

Se clasifica como un pT1b pN0 cM0 - Estadío IB, Grado 1.

En TAC de seguimiento en 05/2015 se encuentra linfadenopatía inguinal externa derecha, con centro necrótico, de 1.6 cm, Ca 125 de 7.

Radiología: La lesión no estaba en 09/2014, y podría también corresponder a un linfocele.

2014111501

Paciente de sexo femenino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Fonoaudióloga. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 15/11/2014.

Paciente de 67 años de edad, remitida por el Dr. X a con la siguiente historia “En 25/09/2014 mamografía digital (X) En planos retroareolares de la mama derecha se identifica nódulo de alta densidad espiculado el cual produce distorsión de la arquitectura mamaria y retracción del pezón el cual se observa invertido. Se asocia a microcalcificaciones. Es altamente sugestiva de malignidad. Otro nódulo de contornos irregulares es observado hacia la unión de cuadrante externos aproximadamente a 15mm de la lesión principal también de contornos irregulares sugestivo de malignidad. BIRADS 5. En 25/09/2014 ecografía mamaria (X) En planos retroareolares de la mama derecha se identifica nódulo sólido hipoecóico más alto que ancho, espiculado el cual se asocia a distorsión de la arquitectura mamaria con retracción del pezón, mide 13 x 114 x 10.6mm. Presenta vascularización central a la evaluación con el doppler color. Se correlaciona con el nódulo espiculado observado en la mamografía. Es altamente sospechoso de malignidad. En planos periareolares del cuadrante inferoexterno a 1-5 – 2 cm del nódulo descrito se identifica un nódulo sólido hipoecóico de contornos espiculados e irregulares más alto que ancho de 11.8 x 6.8 x11.1mm, también es sospechoso de malignidad. Se recomienda de manera prioritaria biopsia percutánea de ambos nódulos. En la axila derecha nivel I se identifica ganglio linfático de configuración reniforme con hilio graso conservado con diámetro máximo del ganglio en su eje largo de 12mm el cual amerita descartar compromiso secundario también con biopsia percutánea guiada por ecografía. En 02/10/2014 realizan biopsia trucut (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 03/10/2014 reporte de patología (X) MASA RETRO-AREOLAR DERECHA: Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en ésta muestra: 9 milímetros. Grado histológico de nottingham: formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Rata mitótica: 1. Grado histológico: 2/3, (X), Puntaje: 6/9. Carcinoma ductal In-Situ : no detectado. Necrosis: no detectado. Microcalcificaciones: no detectadas. Invasión linfo-vascular: no detectada. GANGLIO AXILAR DERECHO: (BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE): no se identifica compromiso metastásico en el tejido examinado. LESION MULTIFOCAL – MAMA DERECHA: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en ésta muestra: 6 milímetros. Grado histológico de nottingham: formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Rata mitótica: 1. Grado histológico: 2/3 (INTERMEDIO), puntaje 6/9. Carcinoma ductal In –Situ: no detectado. Necrosis: no detectada. Microcalcificaciones: no detectadas. Invasión linfo-vascular: no detectada. En 07/10/2014 ecografía abdominal total (X) Normal. En 10/10/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVOS: 100%. RECEPTORES DE PROGESTERONA: 100%. Ki-67: POSITIVO (30%). HER 2 NEU: POSITIVO (3+). En 09/10/2014 rx de tórax (X) Normal. En 09/10/2014 gamagrafía ósea (X) Normal. En 25/10/2014 le realizan mastectomía radical modificada por el Dr. X. En 25/10/2014 reporte de patología (X) GANGLIO CENTINELA 1: 17 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 2: 12 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 3: 16 niveles negativos para malignidad. En 29/10/2014 (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (MASTECTOMÍA): TAMAÑO DEL ESPÉCIMEN: 16 X 10 X 4CM. PESO: 237GR. CARCINOMA INFILTRANTE CON PATRÓN DE INFILTRACIÓN LOBULILLAR . TAMAÑO DEL TUMOR: 3.5 X 2 X 1.5CM. AUSENCIA DE COMPONENTE IN-SITU. COMPROMISO LINFOVASCULAR. PIEL DEL PEZÓN Y CONDUCTOS GALACTÓFOROS LIBRES DE LESIÓN. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LESIÓN A MÁS DE 1CM.Pt2MXN0.

Se clasifica como un pT2m pN0(sn) cM0 - estadío IIA.

2014111401

Paciente de sexo masculino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural de Caldas y residente en Envigado. Con historia de Hipertensión arterial, Silicosis (desde los 35 años, pensionado en el 2004 por Silicosis). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 14/11/2014.

Paciente de 66 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Cuadro clínico de más de un año de evolución, consistente en aumento de frecuencia de la deposición, asociado a dolor tipo cólico, cambios en las características de las heces desde muy líquidas hasta muy sólidas y dolorosas, con episodios aislados de sangrado rectal, razón por la cual consulta. En 04/09/2014 colonoscopia (X.) COLONOSCOPIA: se examina hasta el recto, se observa lesión exofitica multolobulada, muy friable que compromete los cuatro cuadrante y estrecha el lumen, impidiendo el avance del instrumento hacia proximal, la lesión evaluable se extiende desde los 9 hasta los 14 cm del margen anal. Se tomaron muestras múltiples. Canal anal de aspecto normal. En 08/09/2014 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con núcleos hipercromáticos, elongados, estratificados con incremento en el número de mitosis, muchas de ellas atípicas, éstas células hacen estructuras tubulares ó glandulares y glándulas dentro de glándular. La muestra no permite evaluar el grado de compromiso de la pared. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. En 18/09/2014 tac de abdomen total contrastado (Dinámica – Dra. Patricia María Mejía R.) En lo icluido de las bases pulmonares se identifican múltiples nódulos, con aspecto (bala de cañón los cuales se encuentran en relación con compromiso metastásico). Hay atelectasias laminares posterobasales por el decúbito. También se identifican algunos engrosamientos septales lisos de tipo inespecífico. Escasas áreas de enfisema centrilobulillar. En el parénquima hepático se visualizaron tres lesiones focales hipovasculares ubicadas en el segmento IVA miden 10.7, 6 y 8 mm. Por sus características sugieren compromiso metastásico. Se visualizó otra lesión hipodensa de 3mm, en el segmento IV la cual es inespecífica por su pequeño tamaño. Las vasculares intrahepáticas están permeables. Se observa próstata aumentada de tamaño. Mide 52 x 57 x 65mm. Correlacionar con el antígeno prostático. Aproximadamente a 13 cm del margen anal se identifica un engrosamiento concéntrico de las paredes del recto en una longitud de aproximadamente 53mm. La pared alcanza un espesor de 11mm, acompañada de estriación de la grasa adyacente y presencia por lo menos de 6 adenopatías locorregionales. Dicha lesión infiltrativa compromete el recto alto, sin infiltración de estructuras adyacentes. En el colon descendente se observan divertículos sin cambios inflamatorios. La cámara gástrica está distendida con hernia hiatal por deslizamiento. Quistes corticales renales bilaterales bosniak I. En 21/10/2014 rectosigmoidoscopia (X) Se avanza el rectosigmoidoscopio, encontrando a nivel de la unión rectosigmoidea, lesión neoplásica, multilobulada, ulcerada, de aproximadamente 3cms que compromete aproximadamente el 90% de la luz e impide el paso del equipo. Se toman biopsias seriadas. En 27/10/2014 reporte de patología (X) RECTO: fragmentos de mucosa con distorsión de su arquitectura por una neoplasia maligna de estirpe epitelial con superficie ulcerada cubierta por fibrina y PMNs neutrófilos. La neoplasia está compuesta por glándulas tubulares, otras quísticas, irregulares, ramificadas, revestidas por células con núcleos densos, elongados, estratificados, otros vesiculosos con nucléolo, citoplasma eosinófilo y mitosis. EL estroma subyacente presenta desmoplasia e infiltrado inflamatorio de tipo mixto. No es posible definir en ésta muestra el grado de invasión, éste se determinará en el espécimen quirúrgico definitivo. ADENOCARCINOMA. Caso visto con la patóloga. Dra. X. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 315. Creatinina (mg/dL); 1.07.


Regresa en 04/02/2015. Terminó quimiorradioterapia con capecitabina en 26/01/2015, con buena tolerancia. Control de síntomas. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 263. CEA (Normal <4): 18. PSA (Normal: <4): 7.  Estudio POSITIVO para RAS (BM20145003842).  Regresa en 03/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 07/05/2015. CEA: 7. Regresa en 10/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 13/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 184k/mm3. CEA (Normal <4): 9. Regresa en 02/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 11/08/2015. En 29/08/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Gran compromiso pulmonar multilobular, bilateral, de hasta 5.8 cm. No es comparado con estudios previos. Incremento en el tamaño y número de las lesiones hepáticas: progresión de la enfermedad.


Toleró bien la quimioterapia.
Con algo de astenia, hiporexia.
No diarrea.
No dolor tipo cólico.
Neuropatía periférica grado 3 (afecta la locomoción).
Acompañado de Martha Libia Quiceno.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 167 cm.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.



OPINIÓN:

Carcinoma de recto Estadio:4. adenocarcinoma bien diferenciado, a 9 cm del ano, cT4a cN2b cM1b (con metastasis pulmonares y hepaticas), Mutación de RAS+ (14/11/2014) Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 08/09/2014.
Alergias medicamentosas: ninguna
Antecedentes medicos relevantes: silicosis pulmonar, hipertension arterial
Medicamentos que toma actualmente: metoprolol, losartan
El resumen de la historia clinica se encuentra en:
http://mlmhc.blogspot.com/2014/11/2014111401.html. Inició FOLFOX + Bevacizumab en 07/05/2015. Con progresión de la enfermedad documentada en 29/08/2015:

Se procede a quimioterapia de segunda línea con FOLFIRI + Bevacizumab.
Se explican los efectos secundarios (alopecia, astenia, mielosupresión, diarrea, mucositis).
El paciente y su esposa aceptan.
Se obtiene consentimiento informado.

2014111210

Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural y residente de: X. .  Sin antecedentes médicos de importancia. Extabaquista pesado. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluado por vez primera por mí en 18/07/2014.

Paciente de 76 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia 12/06/2014 por presentar cuadro de quince días de evolución de dolor abdominal, con sensación de plenitud posterior a la ingesta de los alimentos, paro de fecales, vómito bilioso posterior a las comidas, pérdida objetiva de 4kg en quince días. En 12/06/2014 ecografía de abdomen superior (X) Llama la atención gran distensión líquida del estómago, por lo que no se puede descartar obstrucción a éste nivel y sugieren realización de endoscopia para aclaración diagnóstica. Quistes renales simples bilaterales. Cicatrices renales bilaterales, secundarias a proceso infeccioso crónico de tipo pielonefritis. Hidronefrosis derecha, sin poderse definir causa de la obstrucción, por lo que sugieren realización de URO TAC. En 13/06/2014 endoscopia digestiva (X) Esófago: normal. Estómago: retención de líquido intestinal. Duodeno: normal. Sugieren tac de abdomen para descartar obstrucción intestinal. Se discuten imágenes con radiología (X). La estenosis duodenal es de aparente origen tumoral, muy probablemente masa en proceso uncinado de páncreas. El ángulo de la AMS es agudo pero no está provocando efecto obstructivo. No hay masas en vejiga, es una vejiga lobulada luchadora, hipertrofia prostática leve. Hay cambios de nefritis crónica en riñón derecho. Ordenan nueva endoscopia y biopsia de duodeno. El Dr. Rodrigo Toro informa de manera verbal que no fue posible el paso del SNY, indica solicitar inserción de catéter PICC para iniciar NPT, y realizar RMN de abdomen contrastada para aclarar diagnóstico. En 17/06/2014 RMN de abdomen contrastada (X) Marcada distensión del estómago, bulbo duodenal y segunda porción duodenal con contenido líquido, observando disminución abrupta en el calibre de la tercera porción duodenal con engrosamiento concéntrico de sus paredes y alteración de los planos grasos adyacentes sin definir plano de clivaje con el proceso uncinado del páncreas el cual presenta disminución en su intensidad de señal. Se aprecian ganglios retroperitoneales asociados principalmente interaortocavos y para-aórticos izquierdos y adenopatías retroperitoneales rodeando la vena cava inferior la cual se encuentra adelgazada y de paredes irregulares y adenopatías que engloban además la vena y la arteria renal derechas. El cuerpo, cabeza y cola pancreática conservan su intensidad de señal normal. Se observa mala definición de los contornos del proceso uncinado del páncreas sin plano de clivaje con el compromiso descrito de la tercera porción duodenal, hallazgos que sugieren proceso infiltrativo de aspecto tumoral. Dilatación pielocalicial y ureteral en el riñón derecho con importante retardo en la concentración y eliminación del medio de contraste y cambios inflamatorios en éste riñón, se sugieren estudios complementarios para una adecuada caracterización ya que éste estudio se realizó enfocado en el abdomen superior. Múltiples nódulos sólidos descritos en el parénquima pulmonar para descartar compromiso metastásico, considerar tomografía de tórax contrastado para evaluar el resto del parénquima pulmonar. Se programa paciente para laparoscopia diagnóstica + posible duodeno-yeyunostomía más bx de páncreas que es realizada en 19/06/2014 y encuentran dilatación marcada de estómago y duodeno hasta la tercera porción antes de la AMS. Adenopatías mesentéricas pequeñas, escasas siembras sugestivas de carcinomatosis en peritoneo visceral del yeyuno proximal. No ascitis. No lesiones hepáticas. En 25/06/2014 43 reporte de patología (X). TEJIDOS BLANDOS INTRAABDOMINALES, PERIDUODENALES: en los cortes histológicos se observan dos pequeños nódulos linfoides con folículos linfoides dispuestos en la zona cortical, algunos de ellos prominentes con centro germinal activo. Los sinusoides por su parte están dilatados, congestivos. Los nódulos linfoides están rodeados de tejido fibroadiposo en el cual se observan acúmulos de infiltrado inflamatorio linfocitario, especialmente alrededor de algunos vasos sanguíneos pequeños. A pesar de los múltiples cortes seriados realizados en la muestra estudiada no hay evidencia de proceso neoplásico.  Regresa en 15/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 23/07/2014. Con trombosis venosa profunda. Se practicó bloqueo el 01/08/2014, con muy buen control analgésico. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.95.  Regresa en 12/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 17/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 208k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.01. Ca 19.9: 21.

2014111209

Paciente  sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X. con diagnóstico de Leucemia linfoide crónica (presumida), evaluado por vez primera por mí en 04/04/2003. Paciente que es remitido del departamento médico de las x porque se le encontró una leucocitosis de 53k/mm3 (Linfocitosis 73%) en hemograma que se practicó por un cuadro viral agudo. El hematocrito es del 47% y las plaquetas son 181k/mm3. El paciente es asintomático. Se hospitalizó por cuadro de pneumonía en la Clínica X con el Dr.X.  Regresa en 05/05/2003. Trae los siguientes resultados: Leucococitos: 36.9k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 182k/mm3. Linfocitos: 75%. Trae rayos X de tórax que muestra evidencias de pneumonía reciente en hemitórax izquierdo superior.  Regresa en 12/06/2003 con TAC de tórax, abdomen que muestra adenopatías axilares y sin otro compromiso ganglionar significativo, no hepatoesplenomegalia. Electroforesis de proteinas plasmáticas normal, sin picos monoclonales, LDH 238, B2 microglobulina 0.36, Ig A 208, Ig G 1500, IgM 106. Trae los siguientes resultados: Leucococitos: 39k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 241k/mm3. Creatinina: 1.4mg/dl. El aspirado de medula ósea: Normocelular. Relación M:E 3:1, Blastos < 1%, prolinfocitos 20%, linfocitos 48%, sin otras anormalidades. La biopsia de medula ósea se encuentra celularidad del 40%, 1 foco de linfocitos reactivos, hiperplasia eritroide y no hay criterios de leucemia. Los estudios de citometría de flujo practicados en la X muestran una LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA ESTIRPE B con CD 5 Positivo. Rai 0.  PROCESO A: Observación estricta entre 07/2003 - 04/2005: Sin progresión. Durante el proceso se establecen los siguientes resultados: En 11/2004:  PSA 3.53. LDH 323. TAC de cuerpo que muestra adenopatías en cuello, axilas, mediastino e ingles de hasta 1.4 cms, bazo de 14 cm. PROCESO B: Observación estricta:  Regresa en 20/04/2005. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 51k/mm3. Hematocrito: 51%. Plaquetas: 230k/mm3.  Regresa en 16/11/2005. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 43k/mm3. Hematocrito: 49%. Plaquetas: 164k/mm3.  Regresa en 15/02/2006. Leucocitos (k/mm3): 42. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 178.  Regresa en 18/08/2006. Leucocitos (k/mm3): 42. Hematocrito (%): 53. Plaquetas (k/mm3): 175. LDH (U/L): 512.  Regresa en 23/02/2007. Leucocitos (k/mm3): 45. Hematocrito (%): 52. Plaquetas (k/mm3): 180. Creatinina (mg/dL); 1.4. LDH (U/L): 325. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 25. PSA (Normal: <4): 5.26. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 135. LDL Colesterol (mg/dL): 142. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 99.  Regresa en 28/06/2007. Leucocitos (k/mm3): 52. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 198. LDH (U/L): 128.  Regresa en 09/04/2008. Leucocitos (k/mm3): 52. Hematocrito (%): 51.9. Plaquetas (k/mm3): 192. LDH (U/L): 362. PSA (Normal: <4): 4.5.  Regresa en 13/03/2009. Leucocitos (k/mm3): 55. Hematocrito (%): 51. Plaquetas (k/mm3): 214. LDH (U/L): 355. En 24/02/2009 Ecografía prostática transrectal: Celda prostática con tejido remanente de densidad homogénea de 56 cc de volumen (X).  Regresa en 14/10/2009. Leucocitos (k/mm3): 51. Hematocrito (%): 52. Plaquetas (k/mm3): 180. Con linfocitos maduros. Regresa en 07/05/2010. Leucocitos (k/mm3): 43. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 185. Creatinina (mg/dL); 1.1. LDH (U/L): 493. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 48. PSA (Normal: <4): 5.12. Colesterol total (mg/dL:) 194. Triglicéridos (mg/dL): 133. LDL Colesterol (mg/dL): 137. HDL Colesterol (mg/dL): 30. Glicemia (mg/dL): 106. En 30/04/2010 RM de pelvis: Crecimiento lobulado de la próstata con prominencia de lóbulo medio, con indentación del piso vesical con repercusión hemodinámica evidenciada por leve engrosmiento difuso de la pared vesical. No se observan adenopatías sugestivas de enfermedad metastásica. RM de abdomen: Hepatomegalia leve, inespecífica, sin lesiones focales. Esplenomegalia de 14.5 cm, de contornos lobulados, sin lesiones focales específicas. Quistes simples renales. Ausencia quirúrgica de vesícula. Enfermedad diverticular del colon. No hay adenopatías. RM de tórax: Cardioangioesclerosis y porominencia del cayado de la ácigos. Sin masas (X).  Regresa en 23/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 40. Hematocrito (%): 52. Plaquetas (k/mm3): 197. LDH (U/L): 419.  Regresa en 27/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 35. Hematocrito (%): 51. Plaquetas (k/mm3): 193. LDH (U/L): 370. En 23/02/2012 Ecografía de abdomen total: Hiperplasia prostática de 75 gramos, no otra evidencia (X).  Regresa en 09/11/2012. PSA (Normal: <4): 6.57. Leucocitos (k/mm3): 42. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 192. En 23/08/2012 Biopsia de próstata: 5% y 50% de compromiso tumoral, con Gleason 3 + 3 = 6 (X).  Regresa en 05/08/2013. En 06/03/2013 Terminó radiocirugía robótica con dosis total de 36.25 Gy en 5 fracciones (X). LDH (U/L): 342. PSA (Normal: <4): 2.7.  Regresa en 05/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 30. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 170. LDH (U/L): 379. PSA (Normal: <4): 1.46.