Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluada por vez primera por mí en 22/02/2013.
Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Nefrectomía por cáncer de riñón hace dos años, no requirió manejo posterior ulterior, último control hace dos meses normal. Herniorrafia inguinal hace 30 años. Hipertensa. Epilepsia en tratamiento hace 4 años. No ha vuelto a presentar ictus. Historia sugerente de hemorragia de vías digestivas altas de 24 horas de evolución, también al parecer con pérdidas crónicas por tracto digestivo inferior (representados por heces negras desde hace 6 meses). Ordenan inicio de omeprazol y transfundir glóbulos rojos, solicitan endoscopia digestiva superior 11/01/2013 endoscopia digestiva superior (X.) DUODENO: mucosa con inflamación aguda y tumoración en segunda porción con leve babeo de sangre roja a las 5 del reloj. Se toman biopsias para patología. 11/01/2013 tac de abdomen contrastado (X) Se identifica una masa de naturaleza sólida heterogénea y con centro necrótico, de aspecto infiltrativo y aparentemente de tipo exofitico que se origina en la topografía de la cabeza del páncreas y se extienden en sentido caudal adyacente a la cara mesentérica del colon y adyacente a la vena cava inferior, mide aproximadamente 72mm T x 73mm AP x 56mm L. Se observó como entra en íntimo contacto con la cara mesentérica de la región cecoascendente e incluso hay pérdida del plano graso de separación entre ésta lesión y la vena cava inferior en su porción proximal, en donde se observa una imagen de defecto intraluminal, muy sugestiva de trombo asociado. Hay ausencia del riñón derecho lo cual debe correlacionarse con antecedentes quirúrgicos. Teniendo en cuenta la localización de la lesión debe considerarse la posibilidad de una recidiva tumoral en dicha localización más remotamente la posibilidad de una neoplasia de origen pancreático. Puede considerarse la realización de biopsia percutánea bajo guía tomográfica. En la porción visualiza de las bases pulmonares se observan múltiples lesiones nodulares parenquimatosas, la mayor de ellas en la base derecha la cual mide aproximadamente 2mm y se correlaciona con compromiso metastásico. Adicionalmente se observan pequeños derrames pleurales en forma bilateral. Vesícula biliar sin evidencia de cálculos, sin embargo llama la atención algo de líquido libre perivesicular, lo cual debe correlacionarse estrictamente con la clínica y descartar la posibilidad de un compromiso inflamatorio asociado. Se observan pequeños ganglios en la región inter-aortocava, todos menores de 7mm en su eje menor. En la topografía del anexo derecho se observa una lesión redondeada con calcificaciones burdas y densas en su interior la cual aparentemente hace ligero cuerpo con el útero, pudiera corresponder a un gran mioma calcificado de tipo pediculado. Por sus dimensiones, compromiso tumoral y metástasis pulmonares la hace inoperable. Se solicita biopsia de masa guiada por tac que es realizada el 12/01/2013. 14/01/2013 reporte de patología de endoscopia (X) DUODENO: lesión polipoide constituida por mucosa duodenal subyacente a la cual está la muscular de la mucosa y con un centro fibroso laxo con vasos linfáticos dilatados. Difusamente en el estroma se aprecia infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario el primero formando acúmulos. No hay alteraciones del epitelio. Pseudopólipo inflamatorio. 14/01/2013 CA 125: 14.65. ALFA FETOPROTEINA: 1.83. ANTIGENO 19-9: 5.97. 14/01/2013 realizan biopsia de páncreas guiada por tomografía. 15/01/2013 reporte de patología de biopsia de páncreas. (X) FLANCO DERECHO: en varios de los fragmentos se observa una neoplasia constituida por células redondas con membrana citoplasmática muy definidas, citoplasma claro y núcleo pequeño central ó rechazado a la periferia. Las células se disponen en forma sólida con pequeñas trabéculas fibrosas en las cuales hay vasos dispuestos en un patrón sinusoidal. METASTÁSIS DE CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES. 17/01/2013 le realizan colonoscopia: tumoración gigante que no produce obstrucción total y está muy vascularizada, se toman biopsias. 21/01/2013 reporte de patología de colonoscopia (X.) INTESTINO GRUESO, COLON ASCENDENTE: en los cortes histológicos la mucosa está íntegra. Focalmente se aprecia denso infiltrado inflamatorio mononuclear de predominio linfocitario con vasos sanguíneos neoformados por endotelio prominente entre ellos. A pesar de los múltiples cortes realizados no hay evidencia de compromiso neoplásico en ésta muestra. Tampoco se observan microabscesos en las criptas ni otras alteraciones específicas. Regresa en 06/05/2013. Estuvo hospitalizada por trombosis venosa profunda bilateral que requirió de filtro de vena cava inferior, porque la anticoagulación está contraindicada por tumor vascular sangrante gastrointestinal. Tolerando el Pazopanib. Con edema de miembros inferiores. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 1-05. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 106. T4: 0.99. Tiroglobulina: 7.47. Vitamina B12: 660. Calcio (Normal 8-10.5): 9. Albúmina (gr/dL): 4. Amilasa: 61. Potasio: normal. Bilirrubina total: 0.54. Regresa en 17/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Pazopanib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 127k/mm3. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 48. Fosfatasas alcalinas (U/L): 158. TSH (U/L): 12. Regresa en 29/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Pazopanib.Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 141. Creatinina (mg/dL); 1.4. AST (U/L): 44. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 123. TSH (U/L): 22. T4: 7.8. Regresa en 07/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 213. Creatinina (mg/dL); 1.12. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 115. TSH (U/L): 10. T4: 12. Suspendió el Pazopanib por la noche por vómito. Regresa en 18/11/2013. Sólo toma 400 mg de Pazopanib por día. En 30/10/2013 RM de abdomen contrastado: filtro de vena inferior. No metástasis (X). En 07/11/2013 TAC de tórax que muestra nódulo apical indeterminado de 2 mm, de 15 mm paraaórtico inferio izquierdo, y de 17 mm en el lóbulo inferior derecho, adherencias pleurales basales. No se descarta la posibilidad de enfermedad metastásica (X). Leucocitos (k/mm3): 4.82. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 172. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 30. Bilirrubina total: 0.45. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. TSH (U/L): 8.4. Amilasa: 128. Regresa en 03/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.05k/mm3. Hematocrito: 45.3%. Plaquetas: 277k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.37. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 110. TSH (U/L): 5.4. Regresa en 21/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 24/02/2014. Regresa en 21/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 9.8. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 213. Creatinina (mg/dL); 1.34. Citoquímico de orina: Proteinuria 150. En 20/03/2014 RM contrastada de tórax, abdomen y pelvis: múltiples nódulos intraparenquimatosis bilaterales de tamaño variable. Los de mayor tamaño se ubican en el segmento superio del lóbulo inferior izquierdo y alcanza unas dimensiones aproximadas de 1.3 cm, otro basal con diámetro transverso de máximo de 1.4 cm. Los otros tienen tamaño menor, trombosis de vena cava inferior, imagen nodular de 1 cm en la segunda porción del duodeno (X). Se le reinició anticoagulación en urgencias (pese a que tiene filtro de vena cava inferior). Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/05/2014. Regresa en 25/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 25/07/2014.
Regresa en 01/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 06/09/2014. En 29/09/2014 Evaluación por nefrología: ERC estadío 3b, con proteinuria masiva, inestable. Se le prescribe Irbesartan/amlodipino. Proteinuria en orina de 24 horas: 1300 mg.
viernes, 31 de octubre de 2014
2014103104
Paciente de sexo femenino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente de: X. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de GIST de intestino delgado, evaluada por vez primera por mí en 17/09/2014.
Paciente de 63 años con antecedente de hipertensión, consulta por cuadro clínico de 20 días de evolución de hemorragia del tracto digestivo con melenas, consulta al Hospital Marco Fidel Suárez, realizan endoscopia digestiva superiror (12/07/14 - X) con gastritis fúndica, colonoscopia (15/07/14 Xr) con diverticulosis izquierda, realzian TAC de abdomen con eviencia de masa heterogénea, lobulada con densidad mixta, captant de contraste con degeneración necrótica o quística y signos de calcificación, sugiere compromiso infiltrativo tumoral primario de tipo sarcoma. Remiten para valoración por cirugía, es evaluada por el X el 25/07/2014, se realizan paraclínicos con Hb: 7.2 Hto: 20.2 Leucos: 20.500 Neutros: 87% Plaquetas: 271.000, TP: 16.2 TPT: 29, creatinian: 1.2 BUN: 12.6, ACE 0.77, Na: 142, K:3.93, Cl:106, Ca:8.58, Mg: 1.71, albúmina: 2.4, Bilirrubian total: 10.48 directa: 6.23 indirecta: 4.25, AST: 66, ALT: 52, es llevada a laparotomía para resección de tumor intestinal el 27/07/2014 dnode se encuentra gran masa de 12 cm de diámetro que compromete 2 segmentos separados de intestino delgado, uno a 30 cm del Treitz y el otro en la unión de yeyuno con íleon, se profundiza hasta la raíz del meso con adenopatías regionales. se realiza nuevo TAC de abdomen (04/08/2014) con hígado aumentado de tamaño con múltiples imagenes compatibles con metástasis necróticas en segmentos VI, VII, VIII con conglomerado de 12 cm, también segmento I y probablemente el segmento II, lesión subcapsular de aproximadamente 3 cm en segmento III, no hay dilatación de la vía biliar, ascitis en escasa cantidad en fosa ilíaca izquierda, cambios postquirútrgicos, bazo, riñones, suprarrenales sin lesiones., no hay adenopatías retroperitoneales. TAC de tórax (04/08/2014) sin lesioens metastásicas, nódulo calcificado de 4 mm en lóblo emdio derecho. Reporte de patología (30/07/2014 Dr X) con intestino delgado: la masa tumoral descrita macroscópicamente se origina a partir de la musculatura propia. Esta constituída por una proliferación de células fusocelulares las cuales poseen núcleos elongados o algunos ahusados de extremos agudos. En algunas zonas hay necrosis tumoral. El pleomorfismo es moderado. La actividad mitótica supera las 25 mitosis por 50 CAP. La neoplasia no comprometa la mucosa. Los margenes se resección estan libres de tumor. Morfologicamente favorece el tumor estromal gastrointestinal pero se debe hacer el dx diferencial con leiomiosarcomas. Se requiere realizar inmunohistoquimica para CKIT, actina de musculo liso, CD34, DOG1, proteina S100. Reporte de IHQ (X) con CKIT: Positivo en todas las células tumorales, Actina de músculo liso: negativa, CD34: Positividad focal en células tumorales, DOG1: Positivo en todas las células tumorales, Proteínas: Negativa, el anterior perfil de IHQ confirma el tumor estromal gastrointestinal. De acuerdo al tamaño, a la actividad mitótica y la presencia de necrosis se considera un tumor gatsrointestinal de alto riesgo. Presentó nuevo sangrado gastrointestinal, se realizó EDS (04/08/2014 X) con gastritis crónica antral, se tomó biopsia con reporte patología (05/08/2014 X) con estómago: sin evidencia de malignidad. Postoperatorio tortuoso, requerimiento transfusional, paraclínicos del 07/08/2014 con Hb: 9.1 hto: 26.5 Leucos: 22.100 neutros: 93% Plaq: 565.000, na: 133 K: 4 Cl: 98.3, bilirrubina otal: 4.78 directa: 2.65 indirecta: 2.13. Inició quimioterapia con imatinib el 12/08/2014.
Paciente de 63 años con antecedente de hipertensión, consulta por cuadro clínico de 20 días de evolución de hemorragia del tracto digestivo con melenas, consulta al Hospital Marco Fidel Suárez, realizan endoscopia digestiva superiror (12/07/14 - X) con gastritis fúndica, colonoscopia (15/07/14 Xr) con diverticulosis izquierda, realzian TAC de abdomen con eviencia de masa heterogénea, lobulada con densidad mixta, captant de contraste con degeneración necrótica o quística y signos de calcificación, sugiere compromiso infiltrativo tumoral primario de tipo sarcoma. Remiten para valoración por cirugía, es evaluada por el X el 25/07/2014, se realizan paraclínicos con Hb: 7.2 Hto: 20.2 Leucos: 20.500 Neutros: 87% Plaquetas: 271.000, TP: 16.2 TPT: 29, creatinian: 1.2 BUN: 12.6, ACE 0.77, Na: 142, K:3.93, Cl:106, Ca:8.58, Mg: 1.71, albúmina: 2.4, Bilirrubian total: 10.48 directa: 6.23 indirecta: 4.25, AST: 66, ALT: 52, es llevada a laparotomía para resección de tumor intestinal el 27/07/2014 dnode se encuentra gran masa de 12 cm de diámetro que compromete 2 segmentos separados de intestino delgado, uno a 30 cm del Treitz y el otro en la unión de yeyuno con íleon, se profundiza hasta la raíz del meso con adenopatías regionales. se realiza nuevo TAC de abdomen (04/08/2014) con hígado aumentado de tamaño con múltiples imagenes compatibles con metástasis necróticas en segmentos VI, VII, VIII con conglomerado de 12 cm, también segmento I y probablemente el segmento II, lesión subcapsular de aproximadamente 3 cm en segmento III, no hay dilatación de la vía biliar, ascitis en escasa cantidad en fosa ilíaca izquierda, cambios postquirútrgicos, bazo, riñones, suprarrenales sin lesiones., no hay adenopatías retroperitoneales. TAC de tórax (04/08/2014) sin lesioens metastásicas, nódulo calcificado de 4 mm en lóblo emdio derecho. Reporte de patología (30/07/2014 Dr X) con intestino delgado: la masa tumoral descrita macroscópicamente se origina a partir de la musculatura propia. Esta constituída por una proliferación de células fusocelulares las cuales poseen núcleos elongados o algunos ahusados de extremos agudos. En algunas zonas hay necrosis tumoral. El pleomorfismo es moderado. La actividad mitótica supera las 25 mitosis por 50 CAP. La neoplasia no comprometa la mucosa. Los margenes se resección estan libres de tumor. Morfologicamente favorece el tumor estromal gastrointestinal pero se debe hacer el dx diferencial con leiomiosarcomas. Se requiere realizar inmunohistoquimica para CKIT, actina de musculo liso, CD34, DOG1, proteina S100. Reporte de IHQ (X) con CKIT: Positivo en todas las células tumorales, Actina de músculo liso: negativa, CD34: Positividad focal en células tumorales, DOG1: Positivo en todas las células tumorales, Proteínas: Negativa, el anterior perfil de IHQ confirma el tumor estromal gastrointestinal. De acuerdo al tamaño, a la actividad mitótica y la presencia de necrosis se considera un tumor gatsrointestinal de alto riesgo. Presentó nuevo sangrado gastrointestinal, se realizó EDS (04/08/2014 X) con gastritis crónica antral, se tomó biopsia con reporte patología (05/08/2014 X) con estómago: sin evidencia de malignidad. Postoperatorio tortuoso, requerimiento transfusional, paraclínicos del 07/08/2014 con Hb: 9.1 hto: 26.5 Leucos: 22.100 neutros: 93% Plaq: 565.000, na: 133 K: 4 Cl: 98.3, bilirrubina otal: 4.78 directa: 2.65 indirecta: 2.13. Inició quimioterapia con imatinib el 12/08/2014.
2014103103
Paciente con historia de escoliosis con barras de Harrington (intervención a los 14 años y a los 35 años), glaucoma (réscula - unoprostona 1 gota cada 12 horas - manejado por el Dr.X), enfermedad ácido péptica con endoscopia digestiva superior que muestra una hernia hiatal por deslizamiento y esofagitis péptica grado II con gastropatía folicular antral endoscópica (25/05/2004). La patología muestra una gastritis crónica no atrófica con H. pylori POSITIVO (28/05/2004). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Anemia ferropriva, evaluada por vez primera por mí en 22/07/2004. Paciente remitida por la Dra. X quien la viene manejando por cuadro de anemia microcítica con hierro y dieta. Trae los siguientes resultados: Leucococitos: 5k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 417k/mm3. Volumen corpuscular medio 61 fl. Colesterol total 231. Triglicéridos 131. Creatinina 0.7 mg/dL. Glicemia 86 mg/dL. La paciente fue tratada con herrexfol por 2 meses, tomando 1 al día, sin mejoría sustancial. Se solicita evaluación para manejo hematológico. La paciente está muy debilitada, sobre todo con el ejercicio por disnea. Regresa en 30/07/2004 con colonoscopia que muestra gran masa en el ángulo hepático del colon consistente con diagnóstico de carcinoma de colon. La patología está pendiente. Regresa en 04/08/2004 con CEA 30 (elevado). Trae los siguientes resultados: Leucococitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 445k/mm3. Creatinina: 0.8mg/dl. AST 20, ALT 20, Fosfatasas alcalinas 74. Regresa en 09/08/2004 con resultado de patología que muestra un adenocarcinoma. Trae TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado que no muestra una lesión en colon ascendente hacia el ángulo hepático del intestino y con compromiso de la grasa pericolónica. El hígado muestra múltiples QUISTES y no se ven lesiones que sugieran compromiso neoplásico maligno. Regresa en 09/09/2004 luego de hemicolectomía derecha que muestra un adenocarcinoma bien diferenciado que invade hasta la muscular y sin compromiso de la serosa, los ganglios linfáticos no estuvieron afectados (0 de 14) y el margen de resección es NEGATIVO. No hay invasión vascular, perineural ni linfática - X - 26/08/2004. Se le recomienda observación estricta sin quimioterapia. Regresa en 06/12/2004: Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 43.9. Plaquetas (k/mm3): 276. Creatinina (mg/dL); 0.8. CEA (Normal <4): 1.8. Ecografía abdominal total: Negativo para malignidad - con quistes hepáticos simples no sugestivos de enfermedad metastásica (19/10/2004). Desempeño (Índice de Karnofsky) - 0 a 100: 100. Sin síntomas, no evidencia de enfermedad. Regresa en 30/12/2004 con CEA 2.2. Rayos X de tórax NEGATIVOS, ecografía abdominal con colelitiasis sin colecistitis, quistes hepáticas. Regresa en 03/03/2005. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.9k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 226k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. Glicemia (mg/dL): 79. Regresa en 02/06/2005 asintomática. Regresa en 27/06/2005. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 280. Creatinina (mg/dL); 0.8. CEA (Normal <4): 1.4. Mamografía: Negativo para malignidad quiste mamario de 4 mm en mama izquierdo (Benigno). Rayos X de tórax: Negativo para malignidad - curva escoliótico importante con convexidad derecha, material de osteosíntesis (04/06/2005). Ecografía abdominal superior: Negativo para malignidad quistes hepáticos, colelitiasis (04/06/2005). Colonoscopia: Negativo para malignidad con biopsia que muestra inflamación crónica activa (16/06/2005). Colesterol total (mg/dL:) 298. Triglicéridos (mg/dL): 148. LDL Colesterol (mg/dL): 200. HDL Colesterol (mg/dL): 68. Glicemia (mg/dL): 92. Regresa en 07/09/2005 luego de colecistectomía practicada por el Dr. X (Colecistitis crónica - X, 18/08/2005). Regresa en 12/12/2005. Con mucha gastritis. Regresa en 13/03/2006. Con mucha gastritis (endoscopia fue negativa para tumor). Regresa en 21/06/2006. Persiste con gastritis. En 07/09/2006 Mamografía: Tejido muy graso, calcificaciones vasculares ateromatosas bilaterales de aspecto benigno, Bi-Rads II (X). Regresa en 27/12/2006. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 233. CEA (Normal <4): 1.7. En 02/10/2006 Rayos X de tórax: No imágenes nodulares sugestivas de metástasis (CediMed, Liliana Hernández Peña). En 02/10/2006 ecografía abdominal: Quistes hepáticos de hasta 4.6 cm. No hay lesiones metastásicas (X). Regresa en 01/06/2007. Asintomática, excepto por dispepsia. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 240. CEA (Normal <4): 2. Colesterol total (mg/dL:) 305. Triglicéridos (mg/dL): 142. LDL Colesterol (mg/dL): 218. HDL Colesterol (mg/dL): 58. (De 01/2007). Regresa en 03/12/2007. Con dolor en el cudarante superior derecho de abdomen. Regresa en 26/12/2007. Con CEA 1.3. Con mejoría de su condición cutánea. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 0.8. Colesterol total (mg/dL:) 268. Triglicéridos (mg/dL): 224. LDL Colesterol (mg/dL): 165. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Glicemia (mg/dL): 87. Rayos X de tórax: NEGATIVO. TAC de abdomen: negativo (X, 07/12/2007). Regresa en 07/04/2008. Con ferritina de 16 ng/mL. Varios estudios adicionales por su eczema crónico (incluyendo biopsia). Con múltiples lesiones en las manos y pies, con gran prurito. Ha visitado a varios dermatólogos. Regresa en 05/01/2009. Con dolor epigástrico. Regresa en 13/07/2009. Asintomática. Con visita a urgencias por dolor en cadera derecha. Se le hizo investigación con TAC, rayos X y ecografía que fue negativa para malignidad. Pendiente evaluación por ortopedia. En 31/07/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Con quistes hepáticos sin cambios, de hasta 7.3 cm (X). Regresa en 03/02/2011. En 21/01/2011 TAC de abdomen contrastado: Múltiples quistes hepáticos simples, de hasta 9 cm de diámetro, no hay lesiones en el tórax, ni abdomen sugestivos de metástasis (X). CEA (Normal <4): 5.7. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 236. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 83. TSH (U/L): 4.67. Calcio (Normal 8-10.5): 10.1. Colesterol total (mg/dL:) 290. Triglicéridos (mg/dL): 144. LDL Colesterol (mg/dL): 193. HDL Colesterol (mg/dL): 68. Glicemia (mg/dL): 84. Regresa en 02/03/2011. TAC negativo para malignidad (tórax, abdomen y pelvis). CEA (Normal <4): 4.9. Regresa en 20/06/2011. Regresa en 12/10/2011. En 06/07/2011 TAC de abdomen total: NEGATIVO para malignidad. Anormalidad en la columna, hernia hiatal por deslizamiento (X). Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 44.7. Plaquetas (k/mm3): 229. Creatinina (mg/dL); 0.73. CEA (Normal <4): 4.77. Regresa en 23/11/2012. Antígeno carcinoembrionario: 3.7. Regresa en 19/06/2013. Se siente bien. Regresa en 10/01/2014. En 12/07/2013 tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado (X) Comparativamente con estudio previo de febrero de 2011,no hay cambios signficativos, no hay evidencia de de recidiva tumoral. Hemicolectomia derecha y colecistectomía con clips vasculares en el lecho vesicular con algunos migrados hacia el polo inferior del hígado sin signos de masa recidivante. Mültiples quistes hepáticos simples de aspecto benigno. Importante rotoescoliosis dorsolumbar con cambios degenerativos espondiloartrósicos - osteocondrósicos asociados y osteopenia. 08/07/2013 LDL: 169. HDL: 75. Colesterol total: 269. Trigliceridos: 124. T4: 7.18. TSH: 3.34. Glucosa: 92. Creatinina: 0.84. Antígeno carcinoembrionario: 4.88. 19/07/2013 colonoscopia (X) Colectomía derecha. Ileo transverso anastomosis sana. Diverticulosis. Regresa en 01/08/2014.
2014103102
Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X. Con historia de Hipotiroidismo, Depresión, Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, fibromialgia, cefalea vascular, enfermedad diverticular del colon, miomatosis incipiente. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Metoclopramida (acatisia). Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 24/03/2007.
Paciente remitida con la siguiente historia: Con antecedentes de hipotiroidismo, depresión, fibromialgia, cefalea vascular e hipertensión arterial. Consulta por dolor abdominal tipo cólico principalmente en hemiabdomen izquierdo, se ordena ecografía que reporta miomatosis uterina, se sugiere histerectomía. Es valorada por ginecología en 02/112005 quien opina que la miomatosis es incipiente, por ahora el manejo no es ginecológico recomienda iniciar estudios del colon. Ordena colonoscopia la cual se realiza en 17/05/2006 mostrando enfermedad diverticular del sigmoides con actividades inflamatorias residual. Por incremento de peso se ordenó ecografía de cuello en 24/07/2006 que muestra nódulos tiroideos bilaterales, se recomiendas biopsia por trucut. En 25/08/2006 TAC de cuello y tórax contrastado con hallazgos compatibles con bocio multinodular, que se extiende ligeramente hacia el mediastino superior. Múltiples nódulos tiroideos parcialmente calcificados, el mayor en el lóbulo izquierdo y desplazando la tráquea hacia la derecha. Pequeña adenopatías suybmentoriana izquierda de carácter inespecífico. No observo otras adenopatías cervicales o mediastinales patológicas. Don pequeñísimos nódulos parenquimatosos pulmonares no calcificados y base pleural (3mm), en el lóbulo medio, que requieren seguimientos únicamente si la paciente es de alto riesgo para neoplasia pulmonar. En 26/09/2006 se practica biopsia guiada por ecografía, la citología (X) corresponde a una lesión quistica con cambios oncocíticos. Es valorada por rehabilitación Dr. X por lumbalgia aguda, se realiza electromiografía en 15/01/2007 que muestra respuestas sensitivas del sural izquierdo, la mixta del plantar medial derecho y la motora del fibular derecho son normales, al igual que la onda F de este último. No se encontró signos de denervación en los músculos explorados y los potenciales de acción de las unidades motoras tienen morfología y reclutamiento normales. Por lo tanto, el estudio es normal. No hay evidencia de radiculopatía lumbar ó sacra bilaterales ni compromiso de los nervios periféricos. En 05/02/2007 se realiza tiroidectomía total y disección paratraqueal izquierda y derecha con hallazgos de masa multinodular que compromete ambos lóbulos tiroideos (Derecho e Izquierdo), dura, infiltrante y calcificada. Adenopatías paratraqueales izquierda y derecha y de mediastino - multivascular. (Diagnostico preoperatorio: Bocio con ingreso a mediastino - Carcinoma papilar de la tiroides). El reporte de patología de biopsia de tiroides (X): Carcinoma papilar y Patología Biopsia tiroides (X): Lóbulo Izquierdo, Carcinoma papilar. Tejido mediastinal, compromiso por carcinoma papilar. Se remite a cirujano de tórax por metástasis no susceptible de resección vía transcervical. En 09/03/2007 es valorada por el Dr. Alejandro Gaviria quien realiza resección de masa mediastinal superior. El reporte de patología de biopsia mediastino (X): Masa de cuello y mediastino superior, vaciamiento ganglionar. Historia de carcinoma de tiroides, uno de los veintidós ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, compromiso tumoral extenso de tejido conectivo. Reacción gigante celular de tipo cuerpo extraño focal. Restos de timo residual. La paciente es remitida por el Dr. X para concepto y manejo oncológico. Se recomienda ablación con yodo radiactivo. En 23/04/2007 Yodoablación con 150 mCi con captación en el lecho tiroideo, negativo para metástasis (X). TSH (U/L): 21. T4: 1. Tiroglobulina: 20. Ac Antitiroglobulina: Negativo. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Regresa en 04/07/2007. TSH (U/L): 9.3. T4: 11. Calcio (Normal 8-10.5): 9.47. Con depresión y cefalea. Regresa en 15/08/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 357. Creatinina (mg/dL); 0.8. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 47. TSH (U/L): 3.08. T4: 6.98. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Albúmina (gr/dL): 4.8. Proteinas Totales (gr/dL): 7.4. Colesterol total (mg/dL:) 192. Triglicéridos (mg/dL): 321. Glicemia (mg/dL): 95. Cortisol. Regresa en 26/12/2007. Regresa en 26/12/2007.TSH (U/L): 11. T4: 9.4. Tiroglobulina: 1.1. Ac Antitiroglobulina: 10. Calcio (Normal 8-10.5): 8.28. Colesterol total (mg/dL:) 183. Triglicéridos (mg/dL): 546. Tomando levotiroxina 150 ug cada día. Regresa en 31/03/2008. TSH (U/L): 0.1. T4: 1.31. Tiroglobulina: 0.2. Ac Antitiroglobulina: 17 - NORMAL. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Glicemia (mg/dL): 114. Regresa en 04/07/2008. Con mastalgia. En 02/07/2008 Rayos X de tórax. NEGATIVO (Cristian Mendoza Restrepo). TSH (U/L): 0.06. T4: 1.2. Colesterol total (mg/dL:) 168. Triglicéridos (mg/dL): 181. LDL Colesterol (mg/dL): 94. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 103. Hemoglobina glicosilada (%): 5.8. Regresa en 29/10/2008. TSH (U/L): 0.131. T4: 1.39. Tiroglobulina: <0.2. Ac Antitiroglobulina: Negativo. Regresa en 01/04/2009. TSH (U/L): 0.049. Colesterol total (mg/dL:) 201. Triglicéridos (mg/dL): 248. LDL Colesterol (mg/dL): 115. HDL Colesterol (mg/dL): 36. Glicemia (mg/dL): 108. TSH (U/L): 0.24. T4: 0.9. Tiroglobulina: 0.65. Ac Antitiroglobulina: No reactivos. En 08/07/2009 Rayos X PA y lateral de tórax: Elevación del hemidiafragma derecho (Ximena Saldarriaga). En 08/07/2009 Ecografía de cuello y tiroides: NEGATIVA (Melissa Uribe Vélez). Regresa en 25/11/2009. TSH (U/L): 0.74. T4: 7.2. En 08/07/2009 Ecografía de cuello y tiroides: NEGATIVA para malignidad (Melissa Uribe Vélez). En 08/07/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVO (X). Regresa en 05/04/2010. Muy triste por el fallecimiento de su mamá durante una hemodiálisis, en 12/02/2010. Con disestesia plantar, con parestesias, cefalea. Creatinina (mg/dL); 0.67. TSH (U/L): 0.07. T4: 10.6. Tiroglobulina: 0.9. Colesterol total (mg/dL:) 172. Triglicéridos (mg/dL): 202. LDL Colesterol (mg/dL): 93. HDL Colesterol (mg/dL): 38. Glicemia (mg/dL): 103. Regresa en 02/08/2010. En 02/08/2010 Rayos X de tórax: Bronquitis crónica, sin lesiones pulmonares (X). En 31/07/2010 Densitometría ósea: NORMAL (X). En 31/07/2010 Ecografía de tiroides: Tiroidectomía total sin evidencia de recidiva tumoral (Diana Isabel Restrepo). Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 286. Creatinina (mg/dL); 0.76. TSH (U/L): 0.06. T4: 9.8. Tiroglobulina: 0.34. Albúmina (gr/dL): 4.64. Glicemia (mg/dL): 115. Regresa en 08/11/2010. Muy deprimida por graves problemas familiares. Regresa en 25/03/2011. Creatinina (mg/dL); 0.68. TSH (U/L): 0.03. T4: 1.45. Colesterol total (mg/dL:) 147. Triglicéridos (mg/dL): 278. HDL Colesterol (mg/dL): 28. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7. Regresa en 06/07/2011. TSH (U/L): 0.05. T4: 12. Regresa en 28/10/2011. Se le practicó cirugía en los ojos ayer. TSH (U/L): 0.052. Tiroglobulina: <0.1. Ac Antitiroglobulina: Negativos. Colesterol total (mg/dL:) 192. Triglicéridos (mg/dL): 511. LDL Colesterol (mg/dL): 73. HDL Colesterol (mg/dL): 37. En 18/10/2011 Ecografía de mama bilateral: NORMAL. En 18/10/2011 Ecografía de tiroides: NEGATIVA para malignidad (Martín Ochoa Escudero). Estuvo hospitalizada en 09/2011 por broncopneumonía (resuelta). Regresa en 26/03/2012. Con varias crisis hipertensivas. Regresa en 26/03/2012. TSH (U/L): 0.05. T4: 12. Ac Antitiroglobulina: 1:6400. Triglicéridos (mg/dL): 92. Hemoglobina glicosilada (%): 6.4. Citología vaginal oncológica: NEGATIVA. Regresa en 12/09/2012. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 22. TSH (U/L): 0.182. T4: 1.17. Anticuerpos antitoideos: 12. Anticuerpos antitiroglobulina: menor de 20. Vitamina B12: 423. Vitamina 25 OH D3: 14. Calcio (Normal 8-10.5): 10. Albúmina (gr/dL): 4.7. Colesterol total (mg/dL:) 167. Triglicéridos (mg/dL): 215. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Hemoglobina glicosilada (%): 6.4. En 11/09/2012 Ecografía de tiroides de apariencia benigna en nivel IIA, III de 4.7 y 5 mm. Nódulo hipoecoico de 24 x 11 mm en la estación ganglionar izquierda en la estación ganglionar IV (Carolina Velásquez Muñoz). Regresa en 19/12/2012. En 21/11/2012 BACAF de masa cervical que muestra carcinoma papilar (Intermédica, TIC12-0784). En 16/11/2012 RM simple de cerebro: cambios microvasculares. Adelgazamiento proximal de la carótida interna. Se recomienda angiorresonancia contrastada (X). Regresa en 16/09/2013. TSH (U/L): 0.32. T4: 11. Tiroglobulina: 0.4. Anticuerpos antitiroglobulina <20. Creatinina (mg/dL); 0.76. AST (U/L): 49. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 58. Calcio (Normal 8-10.5): 10.5. Regresa en 11/04/2014. Creatinina (mg/dL); 0.69. TSH (U/L): 0.05. T4: 9.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Regresa en 14/07/2014. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 30. TSH (U/L): 0.2. T4: 1.69. Tiroglobulina: 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 10.1. Colesterol total (mg/dL:) 123. Triglicéridos (mg/dL): 98. LDL Colesterol (mg/dL): 58. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 97. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/10/2014 con TAC de tórax que muestra incontables lesiones metastásicas pulmonares de hasta 12 mm (08/10/2014). Ecografìa de cuello negativa (16/10/2014). Tiroglobulina 0.96, anti TG negativo. T4: 1.27. TSH 5.11. Fue evaluada por Otorrinolaringología oncológica, y recomienda nueva ablación con yodo radiactivo.
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Paciente remitida con la siguiente historia: Con antecedentes de hipotiroidismo, depresión, fibromialgia, cefalea vascular e hipertensión arterial. Consulta por dolor abdominal tipo cólico principalmente en hemiabdomen izquierdo, se ordena ecografía que reporta miomatosis uterina, se sugiere histerectomía. Es valorada por ginecología en 02/112005 quien opina que la miomatosis es incipiente, por ahora el manejo no es ginecológico recomienda iniciar estudios del colon. Ordena colonoscopia la cual se realiza en 17/05/2006 mostrando enfermedad diverticular del sigmoides con actividades inflamatorias residual. Por incremento de peso se ordenó ecografía de cuello en 24/07/2006 que muestra nódulos tiroideos bilaterales, se recomiendas biopsia por trucut. En 25/08/2006 TAC de cuello y tórax contrastado con hallazgos compatibles con bocio multinodular, que se extiende ligeramente hacia el mediastino superior. Múltiples nódulos tiroideos parcialmente calcificados, el mayor en el lóbulo izquierdo y desplazando la tráquea hacia la derecha. Pequeña adenopatías suybmentoriana izquierda de carácter inespecífico. No observo otras adenopatías cervicales o mediastinales patológicas. Don pequeñísimos nódulos parenquimatosos pulmonares no calcificados y base pleural (3mm), en el lóbulo medio, que requieren seguimientos únicamente si la paciente es de alto riesgo para neoplasia pulmonar. En 26/09/2006 se practica biopsia guiada por ecografía, la citología (X) corresponde a una lesión quistica con cambios oncocíticos. Es valorada por rehabilitación Dr. X por lumbalgia aguda, se realiza electromiografía en 15/01/2007 que muestra respuestas sensitivas del sural izquierdo, la mixta del plantar medial derecho y la motora del fibular derecho son normales, al igual que la onda F de este último. No se encontró signos de denervación en los músculos explorados y los potenciales de acción de las unidades motoras tienen morfología y reclutamiento normales. Por lo tanto, el estudio es normal. No hay evidencia de radiculopatía lumbar ó sacra bilaterales ni compromiso de los nervios periféricos. En 05/02/2007 se realiza tiroidectomía total y disección paratraqueal izquierda y derecha con hallazgos de masa multinodular que compromete ambos lóbulos tiroideos (Derecho e Izquierdo), dura, infiltrante y calcificada. Adenopatías paratraqueales izquierda y derecha y de mediastino - multivascular. (Diagnostico preoperatorio: Bocio con ingreso a mediastino - Carcinoma papilar de la tiroides). El reporte de patología de biopsia de tiroides (X): Carcinoma papilar y Patología Biopsia tiroides (X): Lóbulo Izquierdo, Carcinoma papilar. Tejido mediastinal, compromiso por carcinoma papilar. Se remite a cirujano de tórax por metástasis no susceptible de resección vía transcervical. En 09/03/2007 es valorada por el Dr. Alejandro Gaviria quien realiza resección de masa mediastinal superior. El reporte de patología de biopsia mediastino (X): Masa de cuello y mediastino superior, vaciamiento ganglionar. Historia de carcinoma de tiroides, uno de los veintidós ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, compromiso tumoral extenso de tejido conectivo. Reacción gigante celular de tipo cuerpo extraño focal. Restos de timo residual. La paciente es remitida por el Dr. X para concepto y manejo oncológico. Se recomienda ablación con yodo radiactivo. En 23/04/2007 Yodoablación con 150 mCi con captación en el lecho tiroideo, negativo para metástasis (X). TSH (U/L): 21. T4: 1. Tiroglobulina: 20. Ac Antitiroglobulina: Negativo. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Regresa en 04/07/2007. TSH (U/L): 9.3. T4: 11. Calcio (Normal 8-10.5): 9.47. Con depresión y cefalea. Regresa en 15/08/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 357. Creatinina (mg/dL); 0.8. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 47. TSH (U/L): 3.08. T4: 6.98. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Albúmina (gr/dL): 4.8. Proteinas Totales (gr/dL): 7.4. Colesterol total (mg/dL:) 192. Triglicéridos (mg/dL): 321. Glicemia (mg/dL): 95. Cortisol. Regresa en 26/12/2007. Regresa en 26/12/2007.TSH (U/L): 11. T4: 9.4. Tiroglobulina: 1.1. Ac Antitiroglobulina: 10. Calcio (Normal 8-10.5): 8.28. Colesterol total (mg/dL:) 183. Triglicéridos (mg/dL): 546. Tomando levotiroxina 150 ug cada día. Regresa en 31/03/2008. TSH (U/L): 0.1. T4: 1.31. Tiroglobulina: 0.2. Ac Antitiroglobulina: 17 - NORMAL. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Glicemia (mg/dL): 114. Regresa en 04/07/2008. Con mastalgia. En 02/07/2008 Rayos X de tórax. NEGATIVO (Cristian Mendoza Restrepo). TSH (U/L): 0.06. T4: 1.2. Colesterol total (mg/dL:) 168. Triglicéridos (mg/dL): 181. LDL Colesterol (mg/dL): 94. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 103. Hemoglobina glicosilada (%): 5.8. Regresa en 29/10/2008. TSH (U/L): 0.131. T4: 1.39. Tiroglobulina: <0.2. Ac Antitiroglobulina: Negativo. Regresa en 01/04/2009. TSH (U/L): 0.049. Colesterol total (mg/dL:) 201. Triglicéridos (mg/dL): 248. LDL Colesterol (mg/dL): 115. HDL Colesterol (mg/dL): 36. Glicemia (mg/dL): 108. TSH (U/L): 0.24. T4: 0.9. Tiroglobulina: 0.65. Ac Antitiroglobulina: No reactivos. En 08/07/2009 Rayos X PA y lateral de tórax: Elevación del hemidiafragma derecho (Ximena Saldarriaga). En 08/07/2009 Ecografía de cuello y tiroides: NEGATIVA (Melissa Uribe Vélez). Regresa en 25/11/2009. TSH (U/L): 0.74. T4: 7.2. En 08/07/2009 Ecografía de cuello y tiroides: NEGATIVA para malignidad (Melissa Uribe Vélez). En 08/07/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVO (X). Regresa en 05/04/2010. Muy triste por el fallecimiento de su mamá durante una hemodiálisis, en 12/02/2010. Con disestesia plantar, con parestesias, cefalea. Creatinina (mg/dL); 0.67. TSH (U/L): 0.07. T4: 10.6. Tiroglobulina: 0.9. Colesterol total (mg/dL:) 172. Triglicéridos (mg/dL): 202. LDL Colesterol (mg/dL): 93. HDL Colesterol (mg/dL): 38. Glicemia (mg/dL): 103. Regresa en 02/08/2010. En 02/08/2010 Rayos X de tórax: Bronquitis crónica, sin lesiones pulmonares (X). En 31/07/2010 Densitometría ósea: NORMAL (X). En 31/07/2010 Ecografía de tiroides: Tiroidectomía total sin evidencia de recidiva tumoral (Diana Isabel Restrepo). Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 286. Creatinina (mg/dL); 0.76. TSH (U/L): 0.06. T4: 9.8. Tiroglobulina: 0.34. Albúmina (gr/dL): 4.64. Glicemia (mg/dL): 115. Regresa en 08/11/2010. Muy deprimida por graves problemas familiares. Regresa en 25/03/2011. Creatinina (mg/dL); 0.68. TSH (U/L): 0.03. T4: 1.45. Colesterol total (mg/dL:) 147. Triglicéridos (mg/dL): 278. HDL Colesterol (mg/dL): 28. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7. Regresa en 06/07/2011. TSH (U/L): 0.05. T4: 12. Regresa en 28/10/2011. Se le practicó cirugía en los ojos ayer. TSH (U/L): 0.052. Tiroglobulina: <0.1. Ac Antitiroglobulina: Negativos. Colesterol total (mg/dL:) 192. Triglicéridos (mg/dL): 511. LDL Colesterol (mg/dL): 73. HDL Colesterol (mg/dL): 37. En 18/10/2011 Ecografía de mama bilateral: NORMAL. En 18/10/2011 Ecografía de tiroides: NEGATIVA para malignidad (Martín Ochoa Escudero). Estuvo hospitalizada en 09/2011 por broncopneumonía (resuelta). Regresa en 26/03/2012. Con varias crisis hipertensivas. Regresa en 26/03/2012. TSH (U/L): 0.05. T4: 12. Ac Antitiroglobulina: 1:6400. Triglicéridos (mg/dL): 92. Hemoglobina glicosilada (%): 6.4. Citología vaginal oncológica: NEGATIVA. Regresa en 12/09/2012. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 22. TSH (U/L): 0.182. T4: 1.17. Anticuerpos antitoideos: 12. Anticuerpos antitiroglobulina: menor de 20. Vitamina B12: 423. Vitamina 25 OH D3: 14. Calcio (Normal 8-10.5): 10. Albúmina (gr/dL): 4.7. Colesterol total (mg/dL:) 167. Triglicéridos (mg/dL): 215. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Hemoglobina glicosilada (%): 6.4. En 11/09/2012 Ecografía de tiroides de apariencia benigna en nivel IIA, III de 4.7 y 5 mm. Nódulo hipoecoico de 24 x 11 mm en la estación ganglionar izquierda en la estación ganglionar IV (Carolina Velásquez Muñoz). Regresa en 19/12/2012. En 21/11/2012 BACAF de masa cervical que muestra carcinoma papilar (Intermédica, TIC12-0784). En 16/11/2012 RM simple de cerebro: cambios microvasculares. Adelgazamiento proximal de la carótida interna. Se recomienda angiorresonancia contrastada (X). Regresa en 16/09/2013. TSH (U/L): 0.32. T4: 11. Tiroglobulina: 0.4. Anticuerpos antitiroglobulina <20. Creatinina (mg/dL); 0.76. AST (U/L): 49. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 58. Calcio (Normal 8-10.5): 10.5. Regresa en 11/04/2014. Creatinina (mg/dL); 0.69. TSH (U/L): 0.05. T4: 9.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Regresa en 14/07/2014. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 30. TSH (U/L): 0.2. T4: 1.69. Tiroglobulina: 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 10.1. Colesterol total (mg/dL:) 123. Triglicéridos (mg/dL): 98. LDL Colesterol (mg/dL): 58. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 97. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/10/2014 con TAC de tórax que muestra incontables lesiones metastásicas pulmonares de hasta 12 mm (08/10/2014). Ecografìa de cuello negativa (16/10/2014). Tiroglobulina 0.96, anti TG negativo. T4: 1.27. TSH 5.11. Fue evaluada por Otorrinolaringología oncológica, y recomienda nueva ablación con yodo radiactivo.
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2014103101
Paciente de sexo masculino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de X y residente en X. Con historia de Dislipidemia y Asma bronquial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 19/03/2013.
Paciente de 51 años de edad remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Hallazgo incidental de nódulo pulmonar, durante crisis asmática. 23/08/2012 rx de tórax (X) Pequeña opacidad paracardíaca con aspecto de lesión parenquimatosa. 29/10/2012 tac de tórax (X) Hay una masa espiculada de 32mm en la región paracardíaca izquierda, en la língula con adherencia y tracción de la cisura y a la pleura parietal. Tiene broncograma aéreo y un vaso nutriente. Es de localización periférica y probablemente no está al alcance del broncoscopio. Por sus características sugiere como primera posibilidad la de un carcinoma broncogénico. Se recomienda biopsia por toracoscopia. Se demuestran algunos ganglios mediastinales especialmente en la región prevascular retroesternal, el mayor de ellos de 10mm redondeado. También hay otros ganglios de localización paratraqueal altos menores de 10mm. Mínimo derrame pleural derecho. Hay un ganglio retrocrural derecho de 8mm de diámetro mayo de etiología indeterminada por el presente estudio. 21/11/2012 PET-CT (X) En el hemitórax izquierdo lesión nodular irregular, con extensión hasta la pleura, que mide 24mm de diámetro. A nivel del abdomen, en la glándula suprarrenal izquierda existe un discreto engrosamiento de su base sin evidencia de masa. A nivel de la segunda vértebra sacra, en el cuerpo vertebral hacia el lado izquierdo en forma simétrica, sin anormalidades en la imagen del TAC. A nivel de los senos paranasales principalmente seno maxilar derecho engrosamiento mucoso. 10/12/2012 resonancia magnética de abdomen y pelvis (X) Hemartomas biliares en ambos lóbulos del hígado. No se aprecia lesiones nodulares adrenales potencialmente detectables en el presente estudio. Diverticulosis sigmoidea. Hemangioma vertebral en T12. Lesión sospechosa pulmonar parcialmente valorada en el presente estudio en la língular. 21/12/2012 le realizan biopsia de pulmón. 08/01/2013 reporte de patología (X) BIOPSIA PULMONAR: parénquima pulmonar de aspecto usual con leve congestión y focos de antracosis en mínima cantidad. No hay evidencia de neoplasia ni tampoco granulomas. LAVADO BRONCOALVEOLAR: se identifica células escamosas, macrófagos del polvo, células del epitelio bronquial con cilias, polimorfonucleares neutrófilos y escasos eritrocitos. No hay células atípicas en la muestra. Las coloraciones de Zn y plata metenamina son negativas. CEPILLADO BRONQUIAL: se identifica células calciformes, células dl epitelio bronquial las cuales conservan adecuadamente las cilias. No hay células atípicas en la muestra. La coloración de Zn es negativa para b.a.a.r. Coloración de plata metenamina: se observan escasas estructuras compatibles con blastoconidias. 18/02/2013 le realizan linfadenectomía mediastinal, lobectomía pulmonar total. 20/02/2013 reporte de patología (X) ESTACIÓN 4R- LINFADENECTOMÍA: UN GANGLIO LINFATICO LIBRE DE TUMOR (0/1). ESTACIÓN 7R – LINFADENECTOMÍA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE TUMOR (0/1). ESTACIÓN 5R – LINFADENECTOMÍA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE TUMOR (0/1). LINGULA – SEGMENTECTOMIA: ADENOCARCINOMA INFILTRANTE BIEN DIFERENCIADO EN CLASIFICACIÓN POR INMUNOHISTOQUIMICA. TAMAÑO: 2.5CM. NO SE OBSERVA INVASIÓN LINFOVASCULAR. NO SE OBSERVA INVASIÓN PERINEURAL. MARAGEN DE RESECCIÓN NO EVALUABLE DEBIDO A GRAPAS. NO HAY COMPROMISO PLEURAL. LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO – LOBECTOMÍA: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. Pendiente realización de los marcadores. Regresa en 19/06/2013. En 27/05/2013 TAC de tórax contrastado: algunas adenopatías hiliares bilaterales y en la región prevascular que sugieren compromiso ganglioar secundario (X). Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 309. Creatinina (mg/dL); 0.89. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 98. Regresa en 31/07/2013. En 17/07/2013 PET-CT: desaparece por el evento quirúrgico realizado la lesión pulmonar izquierda canacida. Ganglio linfático hiliar pulmonar derecho con discreto aumento en el metabolismo no considerado de origen maligno requiere solamente seguimiento (SUV 2.3). Aparecen zonas aumento del metabalismo descritas entre C7 y T1 y T2-T3, muy probablemente de origen artrósico degenerativo, de existir sintomatología dolorosa requieren complemento con RM (X). Regresa en 29/11/2013. En 19/11/2013 TAC de tórax contrastado: nódulo hkipodenso de 3 mm en el polo inferior y otro de 3.5 mm de polo superior. Ganglios en región prevascular y en amjbos hilios pulmonares con unos cortos 9.7 mm, y 12.7 mm, respectivamente. Estabilidad (X). Regresa en 23/04/2014. En 18/03/2014 TAC de tórax contrastado: cambios postquirúrgicos en la región parahiliar izquierda. Sin cambios en los ganglios mediastinales e hiliares (X).
Paciente de 51 años de edad remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Hallazgo incidental de nódulo pulmonar, durante crisis asmática. 23/08/2012 rx de tórax (X) Pequeña opacidad paracardíaca con aspecto de lesión parenquimatosa. 29/10/2012 tac de tórax (X) Hay una masa espiculada de 32mm en la región paracardíaca izquierda, en la língula con adherencia y tracción de la cisura y a la pleura parietal. Tiene broncograma aéreo y un vaso nutriente. Es de localización periférica y probablemente no está al alcance del broncoscopio. Por sus características sugiere como primera posibilidad la de un carcinoma broncogénico. Se recomienda biopsia por toracoscopia. Se demuestran algunos ganglios mediastinales especialmente en la región prevascular retroesternal, el mayor de ellos de 10mm redondeado. También hay otros ganglios de localización paratraqueal altos menores de 10mm. Mínimo derrame pleural derecho. Hay un ganglio retrocrural derecho de 8mm de diámetro mayo de etiología indeterminada por el presente estudio. 21/11/2012 PET-CT (X) En el hemitórax izquierdo lesión nodular irregular, con extensión hasta la pleura, que mide 24mm de diámetro. A nivel del abdomen, en la glándula suprarrenal izquierda existe un discreto engrosamiento de su base sin evidencia de masa. A nivel de la segunda vértebra sacra, en el cuerpo vertebral hacia el lado izquierdo en forma simétrica, sin anormalidades en la imagen del TAC. A nivel de los senos paranasales principalmente seno maxilar derecho engrosamiento mucoso. 10/12/2012 resonancia magnética de abdomen y pelvis (X) Hemartomas biliares en ambos lóbulos del hígado. No se aprecia lesiones nodulares adrenales potencialmente detectables en el presente estudio. Diverticulosis sigmoidea. Hemangioma vertebral en T12. Lesión sospechosa pulmonar parcialmente valorada en el presente estudio en la língular. 21/12/2012 le realizan biopsia de pulmón. 08/01/2013 reporte de patología (X) BIOPSIA PULMONAR: parénquima pulmonar de aspecto usual con leve congestión y focos de antracosis en mínima cantidad. No hay evidencia de neoplasia ni tampoco granulomas. LAVADO BRONCOALVEOLAR: se identifica células escamosas, macrófagos del polvo, células del epitelio bronquial con cilias, polimorfonucleares neutrófilos y escasos eritrocitos. No hay células atípicas en la muestra. Las coloraciones de Zn y plata metenamina son negativas. CEPILLADO BRONQUIAL: se identifica células calciformes, células dl epitelio bronquial las cuales conservan adecuadamente las cilias. No hay células atípicas en la muestra. La coloración de Zn es negativa para b.a.a.r. Coloración de plata metenamina: se observan escasas estructuras compatibles con blastoconidias. 18/02/2013 le realizan linfadenectomía mediastinal, lobectomía pulmonar total. 20/02/2013 reporte de patología (X) ESTACIÓN 4R- LINFADENECTOMÍA: UN GANGLIO LINFATICO LIBRE DE TUMOR (0/1). ESTACIÓN 7R – LINFADENECTOMÍA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE TUMOR (0/1). ESTACIÓN 5R – LINFADENECTOMÍA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE TUMOR (0/1). LINGULA – SEGMENTECTOMIA: ADENOCARCINOMA INFILTRANTE BIEN DIFERENCIADO EN CLASIFICACIÓN POR INMUNOHISTOQUIMICA. TAMAÑO: 2.5CM. NO SE OBSERVA INVASIÓN LINFOVASCULAR. NO SE OBSERVA INVASIÓN PERINEURAL. MARAGEN DE RESECCIÓN NO EVALUABLE DEBIDO A GRAPAS. NO HAY COMPROMISO PLEURAL. LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO – LOBECTOMÍA: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. Pendiente realización de los marcadores. Regresa en 19/06/2013. En 27/05/2013 TAC de tórax contrastado: algunas adenopatías hiliares bilaterales y en la región prevascular que sugieren compromiso ganglioar secundario (X). Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 309. Creatinina (mg/dL); 0.89. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 98. Regresa en 31/07/2013. En 17/07/2013 PET-CT: desaparece por el evento quirúrgico realizado la lesión pulmonar izquierda canacida. Ganglio linfático hiliar pulmonar derecho con discreto aumento en el metabolismo no considerado de origen maligno requiere solamente seguimiento (SUV 2.3). Aparecen zonas aumento del metabalismo descritas entre C7 y T1 y T2-T3, muy probablemente de origen artrósico degenerativo, de existir sintomatología dolorosa requieren complemento con RM (X). Regresa en 29/11/2013. En 19/11/2013 TAC de tórax contrastado: nódulo hkipodenso de 3 mm en el polo inferior y otro de 3.5 mm de polo superior. Ganglios en región prevascular y en amjbos hilios pulmonares con unos cortos 9.7 mm, y 12.7 mm, respectivamente. Estabilidad (X). Regresa en 23/04/2014. En 18/03/2014 TAC de tórax contrastado: cambios postquirúrgicos en la región parahiliar izquierda. Sin cambios en los ganglios mediastinales e hiliares (X).
jueves, 30 de octubre de 2014
2014103007
Paciente de sexo femenino, que tiene 33 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Tramadol - exantema. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 23/02/2013.
Paciente de 32 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Después de dos meses de post parto, se queja de molestar epigástrico y hematoquesia, fue tratada con metronidazol, previo cropológico negativo, mejoro unos días y luego con una recaída de hematoquesia con moco y sangre, es valorada por el Dr. X quien ordena colonoscopia que es realizada el 31/01/2013 (X.)Inspección y tacto normales. Se pasa el equipo de video y a nivel del recto se observan grumos de moco y sangre. Se avanza hasta los 35cms donde hay masa que ocupa toda la circunferencia, sangrante con aspecto maligno. Se toman biopsias. Se continúa hasta la válvula ileocecal y ciego observando pequeño pólipo en cecoascendente el cual no se reseca. 31/01/2013 endoscopia (X) Videoesofagoscopia – morfología y peristaltismo normales. Cardias cerrado. Mucosas sanas. Videogastroscopia, morfología normal. Mucosas de aspecto normal. Se toman biopsias de antro para histología y helicobacter. Videoduodenoscopia normal hasta segunda porción. 31/01/2013 rx de tórax (X) Se presentan pequeños anillos peribronquiales parahiliares inespecíficos que pueden ser por reactividad de los agentes inmunocontaminantes externos ó peribronquitis leve en evolución. 31/01/2013 reporte de patología (X). COLON: mucosa distorsionada por la presencia de estructuras tubulares y glandulares de luz amplia e irregular, recubiertas por células epiteliales cilíndricas anaplasicas, con núcleos hipercromáticos, elongados, estratificados, con incremento en el número de mitosis, algunas atípicas, pérdida focal de la polaridad celular y formación de glándulas dentro de glándulas. Hay compromiso vascular. La muestra no permite deducir el grado de compromiso del espesor de la pared. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. 31/01/2013 tac de abdomen contrastado (X) En lo incluido de las bases pulmonares se identifican dos pequeñas atelectasias laminares. El hígado demuestra un aumento en el tamaño, con un diámetro longitudinal de hasta 18cms. Respeta la densidad y no se identifican alteraciones de perfusión en la actualidad. Llama la atención la presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas, con captación periférica del medio de contraste. Hay paredes irregulares, estas imágenes en la fase tardía, no lavan las paredes. Estos hallazgos por enfermedad metastásica. Útero aumentado de tamaño, debido a su post parto. Se insinúa pequeño mioma en la pared anterior de 21mm. En topografía anexial no se identifican lesiones. Llama la atención en topografía del colon sigmoides, cerca de la unión con el colon ascendente, engrosamiento de las paredes del colon con estriación de la grasa alrededor e irregularidad de las mismas, en un trayecto de 73mm aproximadamente. Hay paso del medio de contraste sin embargo es un engrosamiento irregular, que dados los antecedentes clínicos y por colonoscopia se trata de un tumor sigmoides. Inmediatamente inferior, se identifica masa de 31mm x 24mm, de características necróticas, con captación parcial de medio de contraste en relación a adenopatía por diseminación local. No hay cambios obstructivos. 02/02/2013 tac de tórax contrastado (X) Se identifica una pequeña pleuroparenquimatosa basal izquierda. Se demuestran algunos engrosamientos pleurales posteriores principalmente en ambos campos pulmonares no mayores de 1cm de etiología inespecífica. Se demuestran además dos pequeñas imágenes nodulares, una ubicada hacia el segmento anterior del lóbulo superior derecho de vidrio esmerilado de 2.4mm de diámetro y la otra hacia el segmento basal lateral del lóbulo inferior izquierdo de 3.5mm. Se recomienda estricto seguimiento dado los antecedentes en un período de tres meses con volumetría. En lo incluido del abdomen superior se demuestran lesiones hepáticas hipodensas con captación periférica del contraste las dominantes hacia el segmento VIII y hacia el segmento VI ya descritas en estudio previo de tomografía de abdomen asociadas a lesiones metastásicas. Le programan colectomía izquierda y biopsia de hígado que es realizada por el Dr. X. y Dr. X en la X el 07/02/2013. 13/02/2013 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas, bien delimitadas con citoplasma levemente basofilo y núcleos a veces hipercromáticos, pleomorficos con mitosis, algunas atípicas. Éstas células hacen estructuras de luz amplia e irregular, se forman glándulas dentro de glándulas, focalmente con patrón adenoide y hay componente mucoproductor en más ó menos el 5% de la neoplasia. Estas estructuras penetran todo el espesor de la pared, inclusive la grasa pericólica y hay mínima reacción inflamatoria adyacente. Hay compromiso perivascular y perineural y llegando también al límite de la serosa. Además se observa 6 pequeños ganglios linfáticos, dos de los cuales tienen compromiso neoplásico. No hay compromiso de bordes de resección. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO T3 N1b. APENDICE EPLIPOICO: hemorrágico. No hay compromiso neoplásico. RODETE DE BORDE DE RESECCIÓN INFERIOR Y SUPERIOR: sin lesiones. 13/02/2013 reporte de patología (X) HÍGADO: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada en zona por reacción fibroblástica, neoformación vascular e infiltrado inflamatorio mixto Mn y PMN neutrófilo, infiltrado que en ocasiones trata de formar nódulos, correspondiente a proceso inflamatorio. El parénquima adyacente presenta triadas portales con neoformación de conductos marginales e incremento leve del infiltrado Mn y el parénquima presenta en áreas vasodilatación. 13/02/2013 reporte de coloraciones de inmunohistoquimica: CK7: POSITIVA EN LAS TRIADAS PORTALES EN LOS CONDUCTOS NEOFORMADOS. CK20: NEGATIVA. Lo observado, descarta compromiso neoplásico con esta muestra de hígado y hace pensar en proceso reparativo cicatricial. 14/02/2013 ecografía de hígado y vías biliares (X) Se aprecia el hígado aumentado de tamaño (163mm), contornos y configuración normal de textura homogénea, pero se identifican dos lesiones parenquimatosas focales dominantes, la mayor en el segmento VIII de 36.6mm x 36.9mm x 42.2mm y la otra en el segmento VI de 30.5mm x 27.2mm x 24.2mm. Tienen un centro muy anecoico que pudiera ser por necrosis y presenta anillo ecogénico homogéneo, con halo más periférico anecoico, configurando una imagen en donna. El hilio es bien definido, con la vena porta de calibre normal. No se aprecia dilatación de las vías biliares intra ni extrahepáticas que sugieran proceso obstructivo, midiendo el colédoco 2.8mm. Se recomienda biopsia de las lesiones hepáticas. 15/02/2013 biopsia hepática guiada por tac (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 15/02/2013 reporte de patología (X) HÍGADO: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas, bien delimitadas, con citoplasma ligeramente basofilo y núcleos hipercromáticos, ligeramente pleomorficos, que forman masas y trabéculas donde hay luces glandulares y están contenidas en estroma desmoplásico. En zonas la neoplasia tiene necrosis de coagulación. Las triadas portales adyacentes tienen edema e infiltrado Mn y PMN que se extienden al parénquima, sinusoides con hiperplasia de células de kupffer y células inflamatoria circulando. No hay retención de pigmento. METASTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 31/01/2013 ALAT: 46. ASAT: 34. Cloro: 106.8. Creatinina: 0.63. Fosfatasa alcalina: 93. Hcto: 40.9%. Leucocitos: 7.4. Plaquetas: 440000. Potasio: 3.84. Proteína C reactiva: 16.31. Sodio: 144.5. TP: 10.20. INR: 0.94. Antígeno carcinoembrionario CEA. 23.89. Pruebas cruzadas: negativas. Rastreo de anticuerpos irregulares: negativo. En 19/02/2013: Hcto: 39%. Leucocitos: 10000. Neutrófilos: 61%. Antígeno carcinoembrionario: 15.3. Antígeno 19-9: 18. Creatinina: 0.69. Fosfatasa alcalina: 86. Gama glutamil: 64. AST: 17. ALT: 28. Regresa en 14/03/2013. Los estudios posteriores mostraron 11 lesiones metastásicas hepáticas en la RM. Ocho de ellas en el lado izquierdo y 3 en el lado derecho. En 04/03/2013 Hepatectomia izquierda con ablación de lesiones derechas (X). Con marcado dolor postoperatorio, de 8 en la EVA. Regresa en 11/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 01/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 131. CEA (Normal <4): 1.38. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Regresa en 09/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 29/04/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.2k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 256k/mm3. Creatinina: 0.73mg/dl. AST (U/L): 55. ALT (U/L): 117. Fosfatasas alcalinas (U/L): 114. CEA (Normal <4): 1.14. Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 27/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 167. Creatinina (mg/dL); 0.78. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 34. Fosfatasas alcalinas (U/L): 121. CEA (Normal <4): 1.91. El KRAS es MUTADO. Regresa en 11/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 02/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 1.33. AST (U/L): 39. ALT (U/L): 39. Fosfatasas alcalinas (U/L): 115. Regresa en 23/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/07/2013. En 17/07/2013 TAC de abdomen y tórax contastado: cambios postquirúrgicos por hepatectomía derecha con una pequeña colección líquida adyacente en probable relación con seroma. Cambios postquirúrgicos por colectomía izquierda parcial sin signos de recidiva local por este método (X). Tuvo reacción infusional al oxaliplatino. Regresa en 24/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab. Inicia en fecha: 29/07/2013. Sin oxaliplatino por reacción alérgica severa que repitió (Desde 29/07/2013). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 121. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 92. Regresa en 24/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/08/2013. Regresa en 17/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/10/2013. Regresa en 19/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/11/2013. En 30/10/2013 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulo de 2.5 mm en el lóbulo inferior izquierdo. Con lesión de 11 mm en el lecho quirúrgico, ambas sin cambios (X). Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 126. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 26. CEA (Normal <4): 0.97. Glicemia (mg/dL): 88. Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.3k/mm3. Hematocrito: 44%. Plaquetas: 111k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.71. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 82. CEA (Normal <4): 1.27. Regresa en 14/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 108. Creatinina (mg/dL); 0.67. AST (U/L): 33. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.37. Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 105. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 77. CEA (Normal <4): 1.35. En 29/01/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Regresa en 20/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 124. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 90. CEA (Normal <4): 1.27. Albúmina (gr/dL): 4.67. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 20/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 124. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.11. Regresa en 21/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 18/06/2014. En 05/06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: nódulos pulmonares subcentímetro sin cambios. Hepatectomía derecha sin alteraciones. No evidencia de metástasis (X). Regresa en 09/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 08/08/2014. Hemograma bien (4.7/45/142), leve trombocitopenia), CEA 1,1, Citoquímico de orina: Proteinuria: 25. Regresa en 04/10/2014. Con dolor en pómulo derecho severo, luego de infección respiratoria alta. Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 26. Glicemia (mg/dL): 88.
Paciente de 32 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Después de dos meses de post parto, se queja de molestar epigástrico y hematoquesia, fue tratada con metronidazol, previo cropológico negativo, mejoro unos días y luego con una recaída de hematoquesia con moco y sangre, es valorada por el Dr. X quien ordena colonoscopia que es realizada el 31/01/2013 (X.)Inspección y tacto normales. Se pasa el equipo de video y a nivel del recto se observan grumos de moco y sangre. Se avanza hasta los 35cms donde hay masa que ocupa toda la circunferencia, sangrante con aspecto maligno. Se toman biopsias. Se continúa hasta la válvula ileocecal y ciego observando pequeño pólipo en cecoascendente el cual no se reseca. 31/01/2013 endoscopia (X) Videoesofagoscopia – morfología y peristaltismo normales. Cardias cerrado. Mucosas sanas. Videogastroscopia, morfología normal. Mucosas de aspecto normal. Se toman biopsias de antro para histología y helicobacter. Videoduodenoscopia normal hasta segunda porción. 31/01/2013 rx de tórax (X) Se presentan pequeños anillos peribronquiales parahiliares inespecíficos que pueden ser por reactividad de los agentes inmunocontaminantes externos ó peribronquitis leve en evolución. 31/01/2013 reporte de patología (X). COLON: mucosa distorsionada por la presencia de estructuras tubulares y glandulares de luz amplia e irregular, recubiertas por células epiteliales cilíndricas anaplasicas, con núcleos hipercromáticos, elongados, estratificados, con incremento en el número de mitosis, algunas atípicas, pérdida focal de la polaridad celular y formación de glándulas dentro de glándulas. Hay compromiso vascular. La muestra no permite deducir el grado de compromiso del espesor de la pared. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. 31/01/2013 tac de abdomen contrastado (X) En lo incluido de las bases pulmonares se identifican dos pequeñas atelectasias laminares. El hígado demuestra un aumento en el tamaño, con un diámetro longitudinal de hasta 18cms. Respeta la densidad y no se identifican alteraciones de perfusión en la actualidad. Llama la atención la presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas, con captación periférica del medio de contraste. Hay paredes irregulares, estas imágenes en la fase tardía, no lavan las paredes. Estos hallazgos por enfermedad metastásica. Útero aumentado de tamaño, debido a su post parto. Se insinúa pequeño mioma en la pared anterior de 21mm. En topografía anexial no se identifican lesiones. Llama la atención en topografía del colon sigmoides, cerca de la unión con el colon ascendente, engrosamiento de las paredes del colon con estriación de la grasa alrededor e irregularidad de las mismas, en un trayecto de 73mm aproximadamente. Hay paso del medio de contraste sin embargo es un engrosamiento irregular, que dados los antecedentes clínicos y por colonoscopia se trata de un tumor sigmoides. Inmediatamente inferior, se identifica masa de 31mm x 24mm, de características necróticas, con captación parcial de medio de contraste en relación a adenopatía por diseminación local. No hay cambios obstructivos. 02/02/2013 tac de tórax contrastado (X) Se identifica una pequeña pleuroparenquimatosa basal izquierda. Se demuestran algunos engrosamientos pleurales posteriores principalmente en ambos campos pulmonares no mayores de 1cm de etiología inespecífica. Se demuestran además dos pequeñas imágenes nodulares, una ubicada hacia el segmento anterior del lóbulo superior derecho de vidrio esmerilado de 2.4mm de diámetro y la otra hacia el segmento basal lateral del lóbulo inferior izquierdo de 3.5mm. Se recomienda estricto seguimiento dado los antecedentes en un período de tres meses con volumetría. En lo incluido del abdomen superior se demuestran lesiones hepáticas hipodensas con captación periférica del contraste las dominantes hacia el segmento VIII y hacia el segmento VI ya descritas en estudio previo de tomografía de abdomen asociadas a lesiones metastásicas. Le programan colectomía izquierda y biopsia de hígado que es realizada por el Dr. X. y Dr. X en la X el 07/02/2013. 13/02/2013 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas, bien delimitadas con citoplasma levemente basofilo y núcleos a veces hipercromáticos, pleomorficos con mitosis, algunas atípicas. Éstas células hacen estructuras de luz amplia e irregular, se forman glándulas dentro de glándulas, focalmente con patrón adenoide y hay componente mucoproductor en más ó menos el 5% de la neoplasia. Estas estructuras penetran todo el espesor de la pared, inclusive la grasa pericólica y hay mínima reacción inflamatoria adyacente. Hay compromiso perivascular y perineural y llegando también al límite de la serosa. Además se observa 6 pequeños ganglios linfáticos, dos de los cuales tienen compromiso neoplásico. No hay compromiso de bordes de resección. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO T3 N1b. APENDICE EPLIPOICO: hemorrágico. No hay compromiso neoplásico. RODETE DE BORDE DE RESECCIÓN INFERIOR Y SUPERIOR: sin lesiones. 13/02/2013 reporte de patología (X) HÍGADO: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada en zona por reacción fibroblástica, neoformación vascular e infiltrado inflamatorio mixto Mn y PMN neutrófilo, infiltrado que en ocasiones trata de formar nódulos, correspondiente a proceso inflamatorio. El parénquima adyacente presenta triadas portales con neoformación de conductos marginales e incremento leve del infiltrado Mn y el parénquima presenta en áreas vasodilatación. 13/02/2013 reporte de coloraciones de inmunohistoquimica: CK7: POSITIVA EN LAS TRIADAS PORTALES EN LOS CONDUCTOS NEOFORMADOS. CK20: NEGATIVA. Lo observado, descarta compromiso neoplásico con esta muestra de hígado y hace pensar en proceso reparativo cicatricial. 14/02/2013 ecografía de hígado y vías biliares (X) Se aprecia el hígado aumentado de tamaño (163mm), contornos y configuración normal de textura homogénea, pero se identifican dos lesiones parenquimatosas focales dominantes, la mayor en el segmento VIII de 36.6mm x 36.9mm x 42.2mm y la otra en el segmento VI de 30.5mm x 27.2mm x 24.2mm. Tienen un centro muy anecoico que pudiera ser por necrosis y presenta anillo ecogénico homogéneo, con halo más periférico anecoico, configurando una imagen en donna. El hilio es bien definido, con la vena porta de calibre normal. No se aprecia dilatación de las vías biliares intra ni extrahepáticas que sugieran proceso obstructivo, midiendo el colédoco 2.8mm. Se recomienda biopsia de las lesiones hepáticas. 15/02/2013 biopsia hepática guiada por tac (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 15/02/2013 reporte de patología (X) HÍGADO: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas, bien delimitadas, con citoplasma ligeramente basofilo y núcleos hipercromáticos, ligeramente pleomorficos, que forman masas y trabéculas donde hay luces glandulares y están contenidas en estroma desmoplásico. En zonas la neoplasia tiene necrosis de coagulación. Las triadas portales adyacentes tienen edema e infiltrado Mn y PMN que se extienden al parénquima, sinusoides con hiperplasia de células de kupffer y células inflamatoria circulando. No hay retención de pigmento. METASTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 31/01/2013 ALAT: 46. ASAT: 34. Cloro: 106.8. Creatinina: 0.63. Fosfatasa alcalina: 93. Hcto: 40.9%. Leucocitos: 7.4. Plaquetas: 440000. Potasio: 3.84. Proteína C reactiva: 16.31. Sodio: 144.5. TP: 10.20. INR: 0.94. Antígeno carcinoembrionario CEA. 23.89. Pruebas cruzadas: negativas. Rastreo de anticuerpos irregulares: negativo. En 19/02/2013: Hcto: 39%. Leucocitos: 10000. Neutrófilos: 61%. Antígeno carcinoembrionario: 15.3. Antígeno 19-9: 18. Creatinina: 0.69. Fosfatasa alcalina: 86. Gama glutamil: 64. AST: 17. ALT: 28. Regresa en 14/03/2013. Los estudios posteriores mostraron 11 lesiones metastásicas hepáticas en la RM. Ocho de ellas en el lado izquierdo y 3 en el lado derecho. En 04/03/2013 Hepatectomia izquierda con ablación de lesiones derechas (X). Con marcado dolor postoperatorio, de 8 en la EVA. Regresa en 11/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 01/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 131. CEA (Normal <4): 1.38. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Regresa en 09/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 29/04/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.2k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 256k/mm3. Creatinina: 0.73mg/dl. AST (U/L): 55. ALT (U/L): 117. Fosfatasas alcalinas (U/L): 114. CEA (Normal <4): 1.14. Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 27/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 167. Creatinina (mg/dL); 0.78. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 34. Fosfatasas alcalinas (U/L): 121. CEA (Normal <4): 1.91. El KRAS es MUTADO. Regresa en 11/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 02/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 1.33. AST (U/L): 39. ALT (U/L): 39. Fosfatasas alcalinas (U/L): 115. Regresa en 23/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/07/2013. En 17/07/2013 TAC de abdomen y tórax contastado: cambios postquirúrgicos por hepatectomía derecha con una pequeña colección líquida adyacente en probable relación con seroma. Cambios postquirúrgicos por colectomía izquierda parcial sin signos de recidiva local por este método (X). Tuvo reacción infusional al oxaliplatino. Regresa en 24/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab. Inicia en fecha: 29/07/2013. Sin oxaliplatino por reacción alérgica severa que repitió (Desde 29/07/2013). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 121. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 92. Regresa en 24/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/08/2013. Regresa en 17/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/10/2013. Regresa en 19/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/11/2013. En 30/10/2013 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulo de 2.5 mm en el lóbulo inferior izquierdo. Con lesión de 11 mm en el lecho quirúrgico, ambas sin cambios (X). Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 126. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 26. CEA (Normal <4): 0.97. Glicemia (mg/dL): 88. Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.3k/mm3. Hematocrito: 44%. Plaquetas: 111k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.71. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 82. CEA (Normal <4): 1.27. Regresa en 14/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 108. Creatinina (mg/dL); 0.67. AST (U/L): 33. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.37. Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 105. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 77. CEA (Normal <4): 1.35. En 29/01/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Regresa en 20/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV+Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 124. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 90. CEA (Normal <4): 1.27. Albúmina (gr/dL): 4.67. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 20/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 124. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. CEA (Normal <4): 1.11. Regresa en 21/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 18/06/2014. En 05/06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: nódulos pulmonares subcentímetro sin cambios. Hepatectomía derecha sin alteraciones. No evidencia de metástasis (X). Regresa en 09/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 08/08/2014. Hemograma bien (4.7/45/142), leve trombocitopenia), CEA 1,1, Citoquímico de orina: Proteinuria: 25. Regresa en 04/10/2014. Con dolor en pómulo derecho severo, luego de infección respiratoria alta. Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 26. Glicemia (mg/dL): 88.
2014103006
Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Medellín y residente en Envigado. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Enfermedad coronariana. Niega tabaquismo. Con alergia al ondansetrón. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/07/2009.
Paciente remitida por el Dr. X, y evaluada por el Dr. X, con la siguiente historia clínica: con antecedente de HTA , DM, Dilipidemia; toma verapamilo, losartan, clonidina, metformina, HCTZ, vitorin e hiperlipem. Trae reporte de mamografía tomada en 17/06/2006 (X) Se define un patrón del tejido glandular residual de aspecto homogéneo, no se definen lesiones nodulares específicas especulares que pueden referir malignidad, las características radiológicas del tejido valorado, se relacionan con cambios de mastopatía fibroquística. BIRADS I. 27/06/2006 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples lesiones nodulares, la mayor de contornos bien definidos, anecoicas, en relación con quistes simples, estando la mayor del seno derecho situada hacia las dos del reloj de 18mm x 14mm para un volumen de 1.8cc y numerosas menores de 10mm distribuidas en todos los cuadrantes. En el seno izquierdo las mayores se sitúan hacia las dos del reloj de 13mm x 11mm para un 0.8cc y hacia las ocho del reloj de 12mm x 10mm para 0.7cc, con numerosos quistes menores de 8mm. Adicionalmente se presentan lesione sólidas, redondeadas, de contornos bien definidos en el seno derecho por lo menos 3 lesiones, una hacia las doce del reloj de 11mm x 8mm x 12mm para 0.6cc, otras hacia las nueve del reloj de 9mm x 4mm para 0.1cc, con los contornos bien definidos, homogéneos y sin degeneración quística, pero se presenta una retroareolar inferior derecha, superficial de 14mm x 10mm para 0.8cc, la cula demuestra por lo menos 4 calcificaciones macroscópicas centrales que proyectan sombra acústica posterior, hallazgo que hace pensar presencia de fibroadenoma, demostrando la presencia de otras calcificaciones desde los estudios mamográficos anteriores. En el seno izquierdo la única lesión sólida que se logra identificar se proyecta hacia la una del reloj de 7.3cms x 6.3mm para 0.1cc. En topografía axilare se encuentran adenopatías pero menores de 10mm y sin signos inflamatorios aparentes. 28/04/2008 Mamografía (X) Existen múltiple imágenes nodulares hasta de 2cms diámetro, una de contornos circunscritos y otra de contornos oscurecidos por el tejido glandular adyacente. Al comparar con estudios previos del 2006 se observa que han progresado de tamaño y no obstante que hay evaluación ecográfica previa de 2003 y 2006 que establece la presencia de quistes múltiples, su evolución hace necesario valorarla nuevamente con ultrasonido y determinar si es del caso aspiración ecodirigida las de mayor tamaño si hay sintomatología dolorosa. BIRADS 0. 21/07/2008 Ecografía mamaria (X) Se observa tejido glandular mixto de predominio denso hacia cuadrantes externos. Se identifican múltiples e incontables lesiones quísticas distribuidas en forma difusa de hasta 24mm en el cuadrante supero interno derecho hasta 21mm en el cuadrante supero externo izquierdo. Algunas de ellas tienen contornos ligeramente lobulados. BIRADS II. 27/05/2009 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples quistes simples bilaterales, el de mayor tamaño en el seno derecho se localiza en el cuadrante superior interno de 18mm. Los de mayor tamaño en el seno izquierdo se localizan en la unión de cuadrantes superiores de 23mm y en la unión de cuadrantes externos de 18mm. Hay nódulo sólido, hipoecoico, bien circunscrito, de contornos lobulados, en el cuadrante superior externo del seno derecho de 23 x 16 x 24mm (L x AP x T). BIRADS IV. 28/05/2009 Mamografía (X) Se insinúan múltiples imágenes nodulares, algunas de 2cms de diámetro de contornos oscurecidos que ecográficamente corresponden a quistes simples. Sin embargo en estudio ecográfico del día de hoy también se observó una lesión nodular sólida del cuadrante supero externo derecho. Hay calcificaciones burdas aisladas de predominio retroareolar derecho con otras de menor tamaño de configuración redonda benigna. No se identifican cúmulos sospechosos o lesiones especuladas que sugieran malignidad. BIRADS II. En 24/06/2009 se realiza biopsia por trucut de cuadrante superior externo de mama derecha (X); reporte d patología (X) Adenocarcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado (grado Nottingham calculado en esta muestra 3/3). 06/07/2009 Resonancia de mama contrastada (X) Se demuestra masa de contornos irregulares y especulados en el cuadrante superoexterno de la mama derecha la cual capta de manera intensa y heterogénea el medio de contraste luego de la inyección de medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de tipo III de wash out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 113%. Esta masa mide 40mm antero posterior x 35mm transverso x 30mm longitudinal. Presenta importante reacción desmoplásica adyacente en el tejido mamario. No se evidencia compromiso multifocal, multicentrico ni contralateral. Se demuestra adenopatías axilares derechas sospechosas aumentadas de tamaño las cuales han perdido su hilio graso normal con diámetros hasta de 25mm. No hay adenopatías axilares izquierdas. . En las secuencias de Stir toraco abdominales no se identifican lesiones metastásicas óseas, hepáticas ni pulmonares. Adicionalmente se identifican múltiples e incontables quistes simples bilaterales con diámetros que oscilan entre 3 y 25mm. Uno de estos quistes localizado en la unión de cuadrantes externos de la mama izquierda presenta paredes ligeramente engrosadas con un comportamiento de captación benigno que explico por quiste inflamatorio. Ninguno de los quistes tiene componente sólido ni captación sospechosa del medio de contraste. BIRADS VI. En 09/07/2009 es valorada por el Dr. X quien sugiere realizar cuadrantectomia ampliada con linfadenectomia, se solicita valoración por cirugía plástica para definir reconstrucción inmediata. En 10/07/2009 es valorada por el Dr. X; concepto: Carcinoma de mama grado III, pendiente estudios de receptores hormonales y HER2. Presenta trastornos metabólicos, HT, DM y cardiopatía en manejo con el Dr. De Castro, aún sin confirma isquemia miocárdica (pendiente prueba isonitrilos). Se requiere antes de cualquier cosa quimioterapia neoadyuvante, además estudios de extensión, biopsia ecodirigida de ganglio axilar derecho y completar estudios de función cardiovascular. Explica en amplio detalle el cuadro, perspectivas, necesidad de cirugía radical mamaria, posibilidad de no reconstrucción mamaria (dado su situación cardiaca) y aplazamiento de la cirugía hasta ser evaluada por Oncología. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 364. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 17. Colesterol total (mg/dL:) 239. Triglicéridos (mg/dL): 327. LDL Colesterol (mg/dL): 133. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 5.3. En 07/07/2009 Ecocardiografía de estrés con dobutamina: Fracción de eyección basal de 60%. Al alcanzar 88% de la frecuencia cardíaca máxima se obtiene corazón hiperdinámico, y posible hipocinesia inferior (X). Regresa en 04/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 21/07/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.48k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 221k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Regresa en 25/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 11/08/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.22k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 237k/mm3. Regresa en 09/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 23/09/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.83. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 223. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 0.69. Colesterol total (mg/dL:) 152. Triglicéridos (mg/dL): 239. LDL Colesterol (mg/dL): 63. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Glicemia (mg/dL): 109. Hemoglobina glicosilada (%): 6.5. Regresa en 03/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 13/10/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 378. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 32. Colesterol total (mg/dL:) 341. Triglicéridos (mg/dL): 357. LDL Colesterol (mg/dL): 223. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Regresa en 17/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/11/2009. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 24/11/2009. Regresa en 05/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 27/01/2010 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 303k/mm3. Creatinina: 0.57mg/dl. Regresa en 10/08/2010. Terminó radioterapia en 06/08/2010 (X). En 07/07/2010 HER2 POSITIVO 3+ (X). Regresa en 11/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 25/08/2010. En 20/08/2010 RM contrastada de cráneo: NORMAL (X). Regresa en 26/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/09/2010 , 06/10/2010. En 16/09/2010 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 63%, disfunción diastólica por transtornos de relajación (X). Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 294. Creatinina (mg/dL); 0.76. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 41. TSH (U/L): 1.6. . Colesterol total (mg/dL:) 170. Triglicéridos (mg/dL): 298. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 113. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Citoquímico de orina: Bacteriuria. Urocultivo: S. agalactiae, tratado por X. En 28/09/2010 Ecografía abdominal total: hígado graso (X). Regresa en 17/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/11/2010. Regresa en 13/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/12/2010. En 11/12/2010 Visita a urgencias por fiebre, con infección urinaria (SOMA). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 340. Regresa en 04/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2010. Regresa en 25/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/01/2011. Regresa en 24/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2011. Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 22/03/2011. En 17/03/2011 Mamografía bilateral - Bi-Rads II (X). AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Colesterol total (mg/dL:) 179. Triglicéridos (mg/dL): 418. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Hemoglobina glicosilada (%): 6.9. Regresa en 09/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 282k/mm3. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 56. TSH (U/L): 2.28. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 166. Triglicéridos (mg/dL): 309. LDL Colesterol (mg/dL): 60. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 31/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2011. Regresa en 23/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/06/2011. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 367. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 125. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7. En 16/09/2011 Ecocardiografía: Fracción eyección 62% (X). Regresa en 07/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/07/2011. Regresa en 11/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 26/07/2011. Regresa en 29/10/2011. En 13/10/2011 Gammagrafía ósea: Estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 11/02/2012. Se siente bien. Con la dislipidemia controlada por el Dr. X. En 25/01/2012 Mamografía digital: Cambios postoperatorios, Bi-Rads II (X). Regresa en 08/05/2012. En 12/04/2012 Endoscopia de vías digestivas altas: pólipos glandulares en cuerpo, gastritis eritematosa antral. Patología: gastritis crónica leve, inactiva no atrófica, H. pylori negativa. Pólipo benigno (X). Regresa en 21/08/2012. Con estrés laboral extremo. Muy angustiada. Regresa en 02/10/2012. Mamografía: no trae lectura pero hay anormalidad en mama derecha, calcificado. En 01/09/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con hígado graso y dos lesiones en los segmentos IV y VII de 2 cm y de 5 mm, respectivamente (X). Se recomienda RM para caracterizarlas. Regresa en 10/12/2012. En 10/10/2012 RM de abdomen contrastado: Lesión del segmento II de 15 mm, altamente sugestiva de hiperplasia nodular focal. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Esteatosis hepática (X). Regresa en 11/04/2013. Regresa en 29/08/2013. En 17/05/2013 RM de abdomen: infiltración grasa difusa hepática con respeto graso del lecho vesicular, dos lesiones estables que son sugestivas de hiperplasia nodular focal - sin cambios. No metástasis (X). En 12/08/2013 Mamografía: importantes cambios cicatriciales bilaterales, lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía. No hay variaciones que sugieran lesión maligna. Calcificaciones benignas. Bi-Rads II (X). Regresa en 07/01/2014. En 05/02/2014 PET-CT: negativo para malignidad. En 20/02/2014 Densitometría ósea: T score de -1 y -0.3. En 21/01/2014 Mamografía: Benigna - Bi-Rads 2. En 15/01/2014 Citología vaginal negativa: negaiva (UCP). Calcio (Normal 8-10.5): 10.6. Colesterol total (mg/dL:) 329. Triglicéridos (mg/dL): 534. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Glicemia (mg/dL): 159. Hemoglobina glicosilada (%): 7.1.
Paciente remitida por el Dr. X, y evaluada por el Dr. X, con la siguiente historia clínica: con antecedente de HTA , DM, Dilipidemia; toma verapamilo, losartan, clonidina, metformina, HCTZ, vitorin e hiperlipem. Trae reporte de mamografía tomada en 17/06/2006 (X) Se define un patrón del tejido glandular residual de aspecto homogéneo, no se definen lesiones nodulares específicas especulares que pueden referir malignidad, las características radiológicas del tejido valorado, se relacionan con cambios de mastopatía fibroquística. BIRADS I. 27/06/2006 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples lesiones nodulares, la mayor de contornos bien definidos, anecoicas, en relación con quistes simples, estando la mayor del seno derecho situada hacia las dos del reloj de 18mm x 14mm para un volumen de 1.8cc y numerosas menores de 10mm distribuidas en todos los cuadrantes. En el seno izquierdo las mayores se sitúan hacia las dos del reloj de 13mm x 11mm para un 0.8cc y hacia las ocho del reloj de 12mm x 10mm para 0.7cc, con numerosos quistes menores de 8mm. Adicionalmente se presentan lesione sólidas, redondeadas, de contornos bien definidos en el seno derecho por lo menos 3 lesiones, una hacia las doce del reloj de 11mm x 8mm x 12mm para 0.6cc, otras hacia las nueve del reloj de 9mm x 4mm para 0.1cc, con los contornos bien definidos, homogéneos y sin degeneración quística, pero se presenta una retroareolar inferior derecha, superficial de 14mm x 10mm para 0.8cc, la cula demuestra por lo menos 4 calcificaciones macroscópicas centrales que proyectan sombra acústica posterior, hallazgo que hace pensar presencia de fibroadenoma, demostrando la presencia de otras calcificaciones desde los estudios mamográficos anteriores. En el seno izquierdo la única lesión sólida que se logra identificar se proyecta hacia la una del reloj de 7.3cms x 6.3mm para 0.1cc. En topografía axilare se encuentran adenopatías pero menores de 10mm y sin signos inflamatorios aparentes. 28/04/2008 Mamografía (X) Existen múltiple imágenes nodulares hasta de 2cms diámetro, una de contornos circunscritos y otra de contornos oscurecidos por el tejido glandular adyacente. Al comparar con estudios previos del 2006 se observa que han progresado de tamaño y no obstante que hay evaluación ecográfica previa de 2003 y 2006 que establece la presencia de quistes múltiples, su evolución hace necesario valorarla nuevamente con ultrasonido y determinar si es del caso aspiración ecodirigida las de mayor tamaño si hay sintomatología dolorosa. BIRADS 0. 21/07/2008 Ecografía mamaria (X) Se observa tejido glandular mixto de predominio denso hacia cuadrantes externos. Se identifican múltiples e incontables lesiones quísticas distribuidas en forma difusa de hasta 24mm en el cuadrante supero interno derecho hasta 21mm en el cuadrante supero externo izquierdo. Algunas de ellas tienen contornos ligeramente lobulados. BIRADS II. 27/05/2009 Ecografía mamaria (X) Se identifican múltiples quistes simples bilaterales, el de mayor tamaño en el seno derecho se localiza en el cuadrante superior interno de 18mm. Los de mayor tamaño en el seno izquierdo se localizan en la unión de cuadrantes superiores de 23mm y en la unión de cuadrantes externos de 18mm. Hay nódulo sólido, hipoecoico, bien circunscrito, de contornos lobulados, en el cuadrante superior externo del seno derecho de 23 x 16 x 24mm (L x AP x T). BIRADS IV. 28/05/2009 Mamografía (X) Se insinúan múltiples imágenes nodulares, algunas de 2cms de diámetro de contornos oscurecidos que ecográficamente corresponden a quistes simples. Sin embargo en estudio ecográfico del día de hoy también se observó una lesión nodular sólida del cuadrante supero externo derecho. Hay calcificaciones burdas aisladas de predominio retroareolar derecho con otras de menor tamaño de configuración redonda benigna. No se identifican cúmulos sospechosos o lesiones especuladas que sugieran malignidad. BIRADS II. En 24/06/2009 se realiza biopsia por trucut de cuadrante superior externo de mama derecha (X); reporte d patología (X) Adenocarcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado (grado Nottingham calculado en esta muestra 3/3). 06/07/2009 Resonancia de mama contrastada (X) Se demuestra masa de contornos irregulares y especulados en el cuadrante superoexterno de la mama derecha la cual capta de manera intensa y heterogénea el medio de contraste luego de la inyección de medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de tipo III de wash out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 113%. Esta masa mide 40mm antero posterior x 35mm transverso x 30mm longitudinal. Presenta importante reacción desmoplásica adyacente en el tejido mamario. No se evidencia compromiso multifocal, multicentrico ni contralateral. Se demuestra adenopatías axilares derechas sospechosas aumentadas de tamaño las cuales han perdido su hilio graso normal con diámetros hasta de 25mm. No hay adenopatías axilares izquierdas. . En las secuencias de Stir toraco abdominales no se identifican lesiones metastásicas óseas, hepáticas ni pulmonares. Adicionalmente se identifican múltiples e incontables quistes simples bilaterales con diámetros que oscilan entre 3 y 25mm. Uno de estos quistes localizado en la unión de cuadrantes externos de la mama izquierda presenta paredes ligeramente engrosadas con un comportamiento de captación benigno que explico por quiste inflamatorio. Ninguno de los quistes tiene componente sólido ni captación sospechosa del medio de contraste. BIRADS VI. En 09/07/2009 es valorada por el Dr. X quien sugiere realizar cuadrantectomia ampliada con linfadenectomia, se solicita valoración por cirugía plástica para definir reconstrucción inmediata. En 10/07/2009 es valorada por el Dr. X; concepto: Carcinoma de mama grado III, pendiente estudios de receptores hormonales y HER2. Presenta trastornos metabólicos, HT, DM y cardiopatía en manejo con el Dr. De Castro, aún sin confirma isquemia miocárdica (pendiente prueba isonitrilos). Se requiere antes de cualquier cosa quimioterapia neoadyuvante, además estudios de extensión, biopsia ecodirigida de ganglio axilar derecho y completar estudios de función cardiovascular. Explica en amplio detalle el cuadro, perspectivas, necesidad de cirugía radical mamaria, posibilidad de no reconstrucción mamaria (dado su situación cardiaca) y aplazamiento de la cirugía hasta ser evaluada por Oncología. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 364. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 17. Colesterol total (mg/dL:) 239. Triglicéridos (mg/dL): 327. LDL Colesterol (mg/dL): 133. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 5.3. En 07/07/2009 Ecocardiografía de estrés con dobutamina: Fracción de eyección basal de 60%. Al alcanzar 88% de la frecuencia cardíaca máxima se obtiene corazón hiperdinámico, y posible hipocinesia inferior (X). Regresa en 04/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 21/07/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.48k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 221k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Regresa en 25/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 11/08/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.22k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 237k/mm3. Regresa en 09/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 23/09/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.83. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 223. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 0.69. Colesterol total (mg/dL:) 152. Triglicéridos (mg/dL): 239. LDL Colesterol (mg/dL): 63. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Glicemia (mg/dL): 109. Hemoglobina glicosilada (%): 6.5. Regresa en 03/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 13/10/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 378. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 32. Colesterol total (mg/dL:) 341. Triglicéridos (mg/dL): 357. LDL Colesterol (mg/dL): 223. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Regresa en 17/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/11/2009. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 24/11/2009. Regresa en 05/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 27/01/2010 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 303k/mm3. Creatinina: 0.57mg/dl. Regresa en 10/08/2010. Terminó radioterapia en 06/08/2010 (X). En 07/07/2010 HER2 POSITIVO 3+ (X). Regresa en 11/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 25/08/2010. En 20/08/2010 RM contrastada de cráneo: NORMAL (X). Regresa en 26/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/09/2010 , 06/10/2010. En 16/09/2010 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 63%, disfunción diastólica por transtornos de relajación (X). Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 294. Creatinina (mg/dL); 0.76. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 41. TSH (U/L): 1.6. . Colesterol total (mg/dL:) 170. Triglicéridos (mg/dL): 298. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 113. Hemoglobina glicosilada (%): 6. Citoquímico de orina: Bacteriuria. Urocultivo: S. agalactiae, tratado por X. En 28/09/2010 Ecografía abdominal total: hígado graso (X). Regresa en 17/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/11/2010. Regresa en 13/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/12/2010. En 11/12/2010 Visita a urgencias por fiebre, con infección urinaria (SOMA). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 340. Regresa en 04/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2010. Regresa en 25/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/01/2011. Regresa en 24/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2011. Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 22/03/2011. En 17/03/2011 Mamografía bilateral - Bi-Rads II (X). AST (U/L): 27. ALT (U/L): 35. Colesterol total (mg/dL:) 179. Triglicéridos (mg/dL): 418. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Hemoglobina glicosilada (%): 6.9. Regresa en 09/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 282k/mm3. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 56. TSH (U/L): 2.28. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Colesterol total (mg/dL:) 166. Triglicéridos (mg/dL): 309. LDL Colesterol (mg/dL): 60. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 31/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2011. Regresa en 23/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/06/2011. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 367. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Glicemia (mg/dL): 125. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7. En 16/09/2011 Ecocardiografía: Fracción eyección 62% (X). Regresa en 07/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/07/2011. Regresa en 11/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 26/07/2011. Regresa en 29/10/2011. En 13/10/2011 Gammagrafía ósea: Estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 11/02/2012. Se siente bien. Con la dislipidemia controlada por el Dr. X. En 25/01/2012 Mamografía digital: Cambios postoperatorios, Bi-Rads II (X). Regresa en 08/05/2012. En 12/04/2012 Endoscopia de vías digestivas altas: pólipos glandulares en cuerpo, gastritis eritematosa antral. Patología: gastritis crónica leve, inactiva no atrófica, H. pylori negativa. Pólipo benigno (X). Regresa en 21/08/2012. Con estrés laboral extremo. Muy angustiada. Regresa en 02/10/2012. Mamografía: no trae lectura pero hay anormalidad en mama derecha, calcificado. En 01/09/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con hígado graso y dos lesiones en los segmentos IV y VII de 2 cm y de 5 mm, respectivamente (X). Se recomienda RM para caracterizarlas. Regresa en 10/12/2012. En 10/10/2012 RM de abdomen contrastado: Lesión del segmento II de 15 mm, altamente sugestiva de hiperplasia nodular focal. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Esteatosis hepática (X). Regresa en 11/04/2013. Regresa en 29/08/2013. En 17/05/2013 RM de abdomen: infiltración grasa difusa hepática con respeto graso del lecho vesicular, dos lesiones estables que son sugestivas de hiperplasia nodular focal - sin cambios. No metástasis (X). En 12/08/2013 Mamografía: importantes cambios cicatriciales bilaterales, lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía. No hay variaciones que sugieran lesión maligna. Calcificaciones benignas. Bi-Rads II (X). Regresa en 07/01/2014. En 05/02/2014 PET-CT: negativo para malignidad. En 20/02/2014 Densitometría ósea: T score de -1 y -0.3. En 21/01/2014 Mamografía: Benigna - Bi-Rads 2. En 15/01/2014 Citología vaginal negativa: negaiva (UCP). Calcio (Normal 8-10.5): 10.6. Colesterol total (mg/dL:) 329. Triglicéridos (mg/dL): 534. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Glicemia (mg/dL): 159. Hemoglobina glicosilada (%): 7.1.
2014103005
Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación, con historia de fibromialgia, pitiriasis liquenoide, depresión crónica. No toma ninguna medicación al momento de mi primera evaluación, está en manos del Dr. X quien la ha mejorado mucho de su cuadro de fibromialgia y depresión. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 02/2006. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Descartar carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/05/2006. Paciente con historia familiar de cáncer de mama y de condición fibroquística de mama con muchas punciones hace varios años en las mamas para drenaje. Notó incremento en el tamaño de la mama izquierda y decide consultar a su médico. Se le practica ecografìa mamaria que muestra alteración de la estructura con múltiples lesiones quísticas y zonas heterogéneas igrregulares. Se sugieren estudios complementarios (X). Trae mamografía de 31/08/2005 que muestra calcificaciones en el cuadrante superoexterna de mama derecha e izquierda, imágenes de contornos burdos en cuadrante superoexterno de mama izquierda que sugieren se caracterice por ecografía. Se remitió a ginecología oncológica. Regresa en 23/06/2006. En 13/06/2006 Mamografía bilateral: Tejido mamario de alta densidad bilateral. En la unión de los cuadrantes externos de mama izquierda se observa masa de contornos mal definidos, espiculada, con microcalcificaciones pleomórficas, cuyo aspecto es altamente sugestivo de malignidad. En cuadrantes superiores de la mama derecha se observan microcalcifiaciones agrupadas, amorfas, constutuyen un hallazgo categoría Bi-Rads IV. Se observan calcificaciones amorfas bilaterales escasas, dispersas, categoría Bi-Rads III y algunas calcificaciones aisladas de aspecto claramente benigno. Se observan calcificaciones burdas que podrían corresponder a fibroadenoma y también se clasifican camo categería Bi-Rads III. Imágenes nodulares de contornos oscurecidos bilaterals en cuadrantes externos. En conclusión: Masa espiculada con microcalficiaciones en mama izquierda categoría Bi Rads V, Clacificaciones agrupadas en mama derecha categoría Bi Rads IV (X). Se le practicó biopsia el 22/06/2006 de mama izquierda. Regresa en 07/07/2006. En 29/06/2006 Patología: Carcinoma ductal infiltrante (X). Se estadificó como T4bN1MX. Ya se ordenaron los estudios de estadifición están ordenados pero pendientes al momento de la evaluación correspondiente. Regresa en 21/07/2006. En 18/07/2006 Gammagrafía: No sugestivo de malignidad (X). Ecoccardiografía: Ecocardiografìa normal con fracción de eyección del 60%. Receptores hormonales POSITIVOS para estrógenos y progesterona POSITIVOS. Ecografìa abdominal superior NEGATIVO. Regresa en 12/08/2006 luego de ciclo de quimioterapia que inició el 24/07/2006. Leucocitos: 4.58k/mm3. 42%. 419k/mm3. Colesterol total (mg/dL:) 184. Triglicéridos (mg/dL): 154. LDL Colesterol (mg/dL): 111. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Regresa en 01/09/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 15/08/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.39k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 251k/mm3. Regresa en 02/10/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 12/09/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 442k/mm3. Regresa en 23/10/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/10/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.24k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 573k/mm3. Regresa en 15/11/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 24/10/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.29k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 497k/mm3. Se hizo punción de lesiones mamarias derechas: Quiste, sin malignidad. Regresa en 02/12/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 16/11/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 395k/mm3. Regresa en 05/01/2007. En 18/12/2006 Se le practica mastectomía radical con reconstrucción inmediata con tram flap abdominal (X). En 18/12/2006 Patología: Carcinoma ductal infiltrante grado I sin componente intraductal de 4 cm, con márgenes libres de compromiso tumoral. Siete de 15 ganglios comprometidos en la axila (X). Regresa en 19/02/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 01/02/2007. Regresa en 26/03/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 01/03/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 423k/mm3. Regresa en 20/04/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 28/03/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.2k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 438k/mm3. Regresa en 24/05/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 02/05/2007. Regresa en 28/07/2007. Terminó la radioterapia. Se inició tamoxifén adyuvante. En 12/09/2007 Ecografía abdominal total: NORMAL, Histerectomía (X). En 15/08/2007 Mamografía: Tejido mamario denso oscureciendo imágenes nodulares subyacentes las cuales requieren caracterización ecográfica para definir conducta (X). En 09/08/2007 Rayos X de tórax: Descartar posible nódulo pulmonar en lóbulo superior izquierdo (X). Regresa en 29/11/2007. En 07/11/2007 Rayos X de tórax: Disminución de la mineralización ósea. Granulomas calcificados perihiliares. No masas pulmonares (X). En 07/11/2007 Ecografía mamaria: Quistes simples de mama derecha; ectasia ductal bilateral; lesión sólida mamaria derecha, probablemente benigna en el cuadrante infero interno de aspecto ecográfico. Pequeña colección subcutánea en hemitórax izquierdo (X). Regresa en 05/03/2008. Asintomática. Regresa en 05/06/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.89. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 373. Creatinina (mg/dL); 0.9. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Regresa en 25/08/2008. En 06/08/2008 Mamografía que muestra seno mixto con tejido de alta densidad que ocupa un grran volumen de la mama. Se recomienda ecografía mamaria, Bi-Rads III (X). Regresa en 06/01/2009. En 01/10/2008 Ecografía mamaria bilateral: Lesiones sólida mamarias derechas probablemente benigna. Quiste complejo mamario derecho periareolar en la unión de los cuadrante externod e apariencia puede ser secundaria a hemorragia intraquística. Se recomienda seguimiento en 3 meses (X). Regresa en 02/04/2009. Con disminución del rango de movimiento de miembro superior izquierdo - evaluación por rehabilitador oncólogo no realizada, tampoco la de cirugía plástica reconstructiva. En 04/02/2009 Ecografía mamaria: Lesiones sólidas en el cuadrante infero interno de aspecto probablemente benigno (Bi-rads III), una de ellas ya se observaba en el estudio ecográfico previo de 2006. Lesión retroareolar de aparición reciente por lo cual se recomienda control ecográfico en tres meses (X). Regresa en 07/07/2009. En 07/05/2009 Biopsia guiada por ecografía: imagen quística compleja retroareolar (X). En 06/05/2009 Aspirado de mama derecha: Cambios fibroquísticos (X). Regresa en 31/10/2009. Con mucha tos, y somnolencia. Regresa en 16/02/2010. En 29/01/2010 Densitometría ósea: Osteopenia leve - T score -1.37 en columna AP, -1.31 en Antebrazo, +0.21 en cadera (X). En 11/02/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 18/05/2010. En 04/05/2010 Ecografía mamaria: Aloinjerto de grasa en topografía del seno izquierdo. Lesiones redondeadas hipoecoicas, en topografía de la región periareolar de los cuatro cuadrantes, y a nivel retroareolar, ya evidentes en estudio previo, que no condicionan destorsión o retracción del tejido adyacente (X). Regresa en 06/11/2010. Regresa en 01/02/2011. En 06/12/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Stanley Fuentes Oñate). En 07/12/2010 Ecografía abdomen superior: Esteatosis hepática difusa moderada sin hepatomegalia (X). Leucocitos (k/mm3): 7.49. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 358. Glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa: 90. Regresa en 24/05/2011. Ya se le practicó la reconstrucción mamaria. Regresa en 17/08/2011. Con edema de miembro superior izquierdo. Regresa en 10/12/2011. No solicitó la evaluación por fisiatría. Regresa en 21/06/2012. En 16/04/2012 Densitometría ósea: osteopenia (T Score -1.1) (Marco Antonio Escobar). En 30/03/2012 Mamografía unilateral derecha: Presenta microcalcificaciones dispersas hacia el cuadrante superoexterno en el seno derecho, las cuales no presenta ramificaciones ni irregularidades. No cuento con estudios previos (X). En 28/05/2012 Ecografía abdominal: Histerectomía, hígado graso (X). Regresa en 26/10/2012. Persiste con la distimia. Regresa en 24/01/2013. En 29/11/2012 Ecografía abdominal: hígado graso, histerectomía (X). En 28/11/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 23/11/2012 Mamografía unilateral derecha: hallazgos benignos. (X). Regresa en 18/04/2013. Se siente supremente bien. Regresa en 08/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 382. TSH (U/L): 2.67. Glicemia (mg/dL): 120. Con distensión abdominal. Regresa en 22/10/2013. Estuvo hospitalizada en X por celulitis de miembro superior izquierdo. En fisioterapia por medicina vascular. En 26/08/2013 Holter: esencialmente, normal. Ocasionales extrasístoles (X). Regresa en 25/01/2014. Regresa en 24/07/2014.
2014103004
Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/01/2011.
Paciente de 65 años, trae reporte de mamografía digital (X) La densidad y distribución del tejido glandular valorado, presentan aspecto homogéneo y asimétrico en seno derecho C.I. con presencia de calcificación única. Ausencia de distorsión patológica en la arquitectura del tejido glandular valorado. La regiones retro areolares en el lado derecho, muestran engrosamiento por lo cual se sugiere biopsia de piel y tejido celular subcutáneo, presentan aspectos radiológicos. BIRADS 3. 01/12/2010 biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 03/12/2010 reporte de patología (X) Se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales francamente atípicas dispuestas hileras infiltrativas. Se estima el puntaje modificado de Bloom.Richardson así: Formación de túbulos: 3, tamaño nuclear: 1, conteo mitótico: 1. (total5/9). Invasión de grasa: no detectatada. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente in -situ: no detectado. En el tejido vecino No-tumoral hay una variada combinación de elementos entre los que vale la pena destacar hiperplasia epitelial ductal con atipia. Carcinoma lobular infiltrante. Puntaje de nottingham 5/9. (Grado histológico 1/3). 14/12/2010 ecografía mamaria (X) En la unión de cuadrantes internos de la mama derecha se observa un nódulo sólido, hipoecoico, mal definido, de contornos espiculados, adyacentes al pectoral, de 20mm, el cual ya fue biopsiado y reportado como carcinoma lobular infiltrante. BIRADS VI. 14/12/2010 ecografía de abdomen total (X) Hígado graso, miomatosis uterina. 15/12/2010 gamagrafía ósea (X) Se observa un aumento de captación a nivel de articulación L4-L5, L5 sacro, articulación de rodilla izquierda, región dorsal de ambos pies a predominio derecho y a nivel de articulación de mano derecha el cual debe ser correlacionado como proceso inflamatorio (degenerativo). Se sugiere complementar dicha observación con clínica de la paciente. Estudio negativo para lesiones metastásicas. 17/12/2010 le practican mastectomía total en la X. 20/12/2010 reporte de ganglio centinela (X) GANGLIO CENTINELA: 56 niveles. Negativo para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. GANGLIO CENTINELA 2: 70 niveles. Negativos para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. GANGLIO CENTINELA 3: 13 niveles. Negativos para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. 22/12/2010 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA DERECHA: Tipo espécimen: glándula mamaria total (incluyendo pezón y parte de piel). Ganglios linfáticos: ganglio centinela, estudio previo de la paciente X. Otros ganglios linfáticos: ganglio linfático paracentinela. Integridad del espécimen: espécimen único intacto. Tamaño del espécimen: 17 x 16 x 6cm. Lateralidad del espécimen: derecho. Sitio del tumor: central. Tamaño del tumor: tamaño macroscópico: 1.5 x 1.ocm. Tamaño microscópico del carcinoma invasivo: 12mm. Piel: sin lesiones. Pezón: presente sin lesiones. Músculo esquelético: No está presente. Carcinoma ductal in-situ: presente multifocal. Tamaño del carcinoma in-situ: 4mm. Patrón arquitectural: cribiforme. Grado nuclear: grado 2. Necrosis: presente focal. Tipo histológico del carcinoma invasor: carcinoma ductal infiltrante variedad usual (NOS). Grado histológico: score histológico nottingham: grado 1 (bien diferenciado). Diferenciación glandular: score 2. Pleomorfismo nuclear: score 2. Actividad mitótica: score 1. Score total: 5. Márgenes de resección: no presentan compromiso por el carcinoma infiltrante ni por el in situ ó intraductal. La lesión tumoral está ubicada a 1.5 cm de la piel, a 1cm del borde profundo y a 5 y a 6 cm de los bordes laterales de resección. Invasión linfovascular: no se observa. Nódulos linfoides. Ganglio linfático centinela: un número total de 4 ganglios estudiados con hematoxilina eosina en múltiples niveles negativos para malignidad. Ganglio linfático paracentinela: dos ganglios linfáticos estudiados con hematoxilina eosina en múltiples niveles negativos para malignidad. Estadío patológico: pT1c pNO pMx. Es valorada por el Dr. X quien conceptúa que no se beneficia de radioterapia adyuvante por estadío clínico y tipo de cirugía con márgenes amplios y libres. Trae receptores hormonales positivos 100% para estrógenos, 60% para progesterona, Ki 67: 7% (X) y HER2 negativo (X). Regresa en 12/04/2011. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 29/10/2011. Le practicaron cirugía de rodilla el 20/08/2011. En 18/08/2011 Rayos X de tórax: NEGATIVO. En 18/08/2011 Ecografía abdominal total: NORMAL. En 18/08/2011 Ecografía pélvica transvaginal: Miomas uterinos. En 18/08/2011 Mamografía: NEGATIVA, Bi-rads I (X). Regresa en 22/05/2012. En 10/05/2012 Mamografía digital: negativa (X). En 10/05/2012 Ecografía de abdomen: hígado graso, miohipertrofia uterina (X). En 10/05/2012 Ecografía pélvica transvaginal: Miohipertrofia uterina con dos miomas dominantes, uno subseroso posterior que comprime y desplaza la cavidad endometrial. Hiperplasia quística endometrial (X). En 10/05/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 18/04/2013. Pendiente el legrado. En 20/03/2013 Ecografía transvaginal que muestra engrosamiento endometrial con degeneración quística; miomatosis uterina intramural y porobablemente submucosa (X). En 20/03/2013 Mamografía digital: Discreto conglomerado de tejido mamario hacia el cuadrant superoexterno izquierdo de cerca de 2 cm de diámetro. Se sugiere ecografía mamaria (X). En 20/03/2013 Rayos X de tórax: Con artefactos que no implican evidencia de neoplasia (X). En 20/03/2013 Ecografía abdominal total: esteatosis grado II, miomatosis uterina (X). Regresa en 29/10/2013. En 22/10/2013 Ecografía mamaria: Quiste simple retroareolar de 6 mm. Imagen dodular hipoecoico de contornos bien definidos en el cuadrante superointerno de 6.9 x 6.2 x 2.8 m. Se recomienda control mamográfico unilateral (X). Regresa en 13/02/2014. En 02/12/2013 Biopsia de mama ecodirigida: fibroadenoma (X). Regresa en 30/10/2014. En 03/10/2014 Mamografía digital: negativa para malignidad, bi-rads 2. En 03/10/2014 Ecografía mamaria: cambios postquirúrgicos por mastectomía total derecho, encapsulameitneo de prótesis. Estabilidad de nódulo sólido mamario derecho.
Paciente de 65 años, trae reporte de mamografía digital (X) La densidad y distribución del tejido glandular valorado, presentan aspecto homogéneo y asimétrico en seno derecho C.I. con presencia de calcificación única. Ausencia de distorsión patológica en la arquitectura del tejido glandular valorado. La regiones retro areolares en el lado derecho, muestran engrosamiento por lo cual se sugiere biopsia de piel y tejido celular subcutáneo, presentan aspectos radiológicos. BIRADS 3. 01/12/2010 biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 03/12/2010 reporte de patología (X) Se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales francamente atípicas dispuestas hileras infiltrativas. Se estima el puntaje modificado de Bloom.Richardson así: Formación de túbulos: 3, tamaño nuclear: 1, conteo mitótico: 1. (total5/9). Invasión de grasa: no detectatada. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente in -situ: no detectado. En el tejido vecino No-tumoral hay una variada combinación de elementos entre los que vale la pena destacar hiperplasia epitelial ductal con atipia. Carcinoma lobular infiltrante. Puntaje de nottingham 5/9. (Grado histológico 1/3). 14/12/2010 ecografía mamaria (X) En la unión de cuadrantes internos de la mama derecha se observa un nódulo sólido, hipoecoico, mal definido, de contornos espiculados, adyacentes al pectoral, de 20mm, el cual ya fue biopsiado y reportado como carcinoma lobular infiltrante. BIRADS VI. 14/12/2010 ecografía de abdomen total (X) Hígado graso, miomatosis uterina. 15/12/2010 gamagrafía ósea (X) Se observa un aumento de captación a nivel de articulación L4-L5, L5 sacro, articulación de rodilla izquierda, región dorsal de ambos pies a predominio derecho y a nivel de articulación de mano derecha el cual debe ser correlacionado como proceso inflamatorio (degenerativo). Se sugiere complementar dicha observación con clínica de la paciente. Estudio negativo para lesiones metastásicas. 17/12/2010 le practican mastectomía total en la X. 20/12/2010 reporte de ganglio centinela (X) GANGLIO CENTINELA: 56 niveles. Negativo para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. GANGLIO CENTINELA 2: 70 niveles. Negativos para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. GANGLIO CENTINELA 3: 13 niveles. Negativos para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. 22/12/2010 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA DERECHA: Tipo espécimen: glándula mamaria total (incluyendo pezón y parte de piel). Ganglios linfáticos: ganglio centinela, estudio previo de la paciente X. Otros ganglios linfáticos: ganglio linfático paracentinela. Integridad del espécimen: espécimen único intacto. Tamaño del espécimen: 17 x 16 x 6cm. Lateralidad del espécimen: derecho. Sitio del tumor: central. Tamaño del tumor: tamaño macroscópico: 1.5 x 1.ocm. Tamaño microscópico del carcinoma invasivo: 12mm. Piel: sin lesiones. Pezón: presente sin lesiones. Músculo esquelético: No está presente. Carcinoma ductal in-situ: presente multifocal. Tamaño del carcinoma in-situ: 4mm. Patrón arquitectural: cribiforme. Grado nuclear: grado 2. Necrosis: presente focal. Tipo histológico del carcinoma invasor: carcinoma ductal infiltrante variedad usual (NOS). Grado histológico: score histológico nottingham: grado 1 (bien diferenciado). Diferenciación glandular: score 2. Pleomorfismo nuclear: score 2. Actividad mitótica: score 1. Score total: 5. Márgenes de resección: no presentan compromiso por el carcinoma infiltrante ni por el in situ ó intraductal. La lesión tumoral está ubicada a 1.5 cm de la piel, a 1cm del borde profundo y a 5 y a 6 cm de los bordes laterales de resección. Invasión linfovascular: no se observa. Nódulos linfoides. Ganglio linfático centinela: un número total de 4 ganglios estudiados con hematoxilina eosina en múltiples niveles negativos para malignidad. Ganglio linfático paracentinela: dos ganglios linfáticos estudiados con hematoxilina eosina en múltiples niveles negativos para malignidad. Estadío patológico: pT1c pNO pMx. Es valorada por el Dr. X quien conceptúa que no se beneficia de radioterapia adyuvante por estadío clínico y tipo de cirugía con márgenes amplios y libres. Trae receptores hormonales positivos 100% para estrógenos, 60% para progesterona, Ki 67: 7% (X) y HER2 negativo (X). Regresa en 12/04/2011. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 29/10/2011. Le practicaron cirugía de rodilla el 20/08/2011. En 18/08/2011 Rayos X de tórax: NEGATIVO. En 18/08/2011 Ecografía abdominal total: NORMAL. En 18/08/2011 Ecografía pélvica transvaginal: Miomas uterinos. En 18/08/2011 Mamografía: NEGATIVA, Bi-rads I (X). Regresa en 22/05/2012. En 10/05/2012 Mamografía digital: negativa (X). En 10/05/2012 Ecografía de abdomen: hígado graso, miohipertrofia uterina (X). En 10/05/2012 Ecografía pélvica transvaginal: Miohipertrofia uterina con dos miomas dominantes, uno subseroso posterior que comprime y desplaza la cavidad endometrial. Hiperplasia quística endometrial (X). En 10/05/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 18/04/2013. Pendiente el legrado. En 20/03/2013 Ecografía transvaginal que muestra engrosamiento endometrial con degeneración quística; miomatosis uterina intramural y porobablemente submucosa (X). En 20/03/2013 Mamografía digital: Discreto conglomerado de tejido mamario hacia el cuadrant superoexterno izquierdo de cerca de 2 cm de diámetro. Se sugiere ecografía mamaria (X). En 20/03/2013 Rayos X de tórax: Con artefactos que no implican evidencia de neoplasia (X). En 20/03/2013 Ecografía abdominal total: esteatosis grado II, miomatosis uterina (X). Regresa en 29/10/2013. En 22/10/2013 Ecografía mamaria: Quiste simple retroareolar de 6 mm. Imagen dodular hipoecoico de contornos bien definidos en el cuadrante superointerno de 6.9 x 6.2 x 2.8 m. Se recomienda control mamográfico unilateral (X). Regresa en 13/02/2014. En 02/12/2013 Biopsia de mama ecodirigida: fibroadenoma (X). Regresa en 30/10/2014. En 03/10/2014 Mamografía digital: negativa para malignidad, bi-rads 2. En 03/10/2014 Ecografía mamaria: cambios postquirúrgicos por mastectomía total derecho, encapsulameitneo de prótesis. Estabilidad de nódulo sólido mamario derecho.
2014103003
Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 9 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Xy residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 23/04/2008.
Paciente remitida con la siguiente historia: Consulta en 03/03/2008 a su IPS por sensación de nódulo en el seno derecho. Lleva ecografía mamaria tomada en 03/2008 que reporta masa densa nodular mal definida que produce estraiciones hacia el parénquima adyacente de 2cms de diámetro mayor y que produce a su vez retracción del pezón, se ubica en el cuadrante superoexterno derecho. S realiza citología cervico vaginal en 07/03/2008, el reporte es negativo para malignidad. Se realiza biopsia estereotáxica en 11/03/2008 (X), el reporte de patología (X) Carcinoma ductal infiltrante grado histológico estimado Nottingham 2/3 con componente de carcinoma ductal IN SITU comedonecrosis focal, patrones sólidos y cribiforme, grado nuclear III. Microcalcificaciones asociadas a carcinoma IN SITU. Reporte de receptores hormonales (X) Receptores estrogénicos: positivo, patrón fuerte y difuso en aprox. 98%; Receptores progestágenos: Positivo, patrón fuerte y difuso en aprox. 95%. Se realiza densimetría ósea en 11/03/2008 del columna y cuello femoral (X) Osteopenia vertebral y femoral. Rayos X de tórax 17/03/2008 (X) Normal. Reportes de laboratorio X) TSH 4.09uIU/ml, CA 15-3: 21.6U/ml. Ecografía de hígado y vías biliares (X) Normal. Gamagrafía ósea (X) Negativa para lesiones metastásicas. Cambios de tipo inflamatorio o degenerativo en articulación de ambos codos, región del carpo de ambas manos, región mediopié de forma bilateral y en la articulación metatasofalángica del primer artejo del lado derecho. Reporte de inmunohistoquimica para HER2 Neu (X) Equívoco (2+) (resultado ambiguo se envía para realizar estudio Her2 por técnica de FISH. Se realiza mastectomía radical modificada por el Dr. X, el reporte de patología (ref-2008-484 - 14/04/2008 - Dr. X Mama derecha Formación tumoral de 4.5 x 4cms): Carcinoma ductal infiltrante. Ganglios linfáticos axilares (4 ganglio): Hiperplasia linfoide difusa. En 16/04/2008 es valorada por la Dra. X quien la remite con estadio IIB, T2N0M0. Trae FISH que es negativo para HER2. Al momento de mi primera evaluación toma monopril, dramamine, espirinolactona y winadeine F. Es remitida para concepto oncológico. Regresa en 04/06/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/05/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 356. Regresa en 02/07/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 418k/mm3. En 14/05/2008 Dúplex a color venoso de miembros inferiores: Insuficiencia superficial bilateral, sistema profundo permeable y valvularmente competente (I. del Corazón, Darío Posada Gaviria). Regresa en 23/07/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 03/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.67. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 282. Granulocitos: 62%. Estuvo en urgencias por dolor epigástrico. Se descartó enfermedad coronariana activa (enzimas y electrocardiogramas bien). Regresa en 12/08/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 25/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.42. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 322. Regresa en 06/09/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 22/08/2008. Fue evaluada por el médico del dolor que le prescribió tramadol, acetaminofén, metoclopramida, imipramina. Tuvo sedación grande con el tramadol. Regresa en 20/10/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/09/2008. Con mareo, diarrea, y vértigo. Con hiporexia severa. Preocupada porque la prima falleció de su cáncer. Regresa en 23/12/2008. En 31/10/2008 Inició radioterapia a parrilla costal y drenaje que terminó en 16/12/2008 (ICCA). Regresa en 14/03/2009. En 02/03/2009 Mamografía: No sugestivas de malignidad, Bi-Rads II (X). Regresa en 12/09/2009. En 03/09/2009 Densitometría ósea en columna lumbar y cuello femoral con T-score de -1.6 y -1.9, respectivamente: osteopenia (X). Leucocitos (k/mm3): 4.62. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 286. TSH (U/L): 4.06. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Colesterol total (mg/dL:) 187. Triglicéridos (mg/dL): 168. LDL Colesterol (mg/dL): 106. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 95. Regresa en 30/12/2009. Tolerando bien la hormonoterapia. Regresa en 27/03/2010. En 06/03/2010 Mamografía: Imagen nodular sin cambios, sugiriendo comportamiento benigno, en mama izquierda (Arturo Córdoba). Regresa en 14/09/2010. Con dolores óseos generalizados. Con hiporexia. Regresa en 16/10/2010. En 14/10/2010 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para malignidad. Proceso inflamatorio en osteofito de D8-D9 (CediMed, Juan Carlos Ramírez Fontalvo). Leucocitos (k/mm3): 5.42. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 280. Creatinina (mg/dL); 0.92. TSH (U/L): 4. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Glicemia (mg/dL): 90. Regresa en 22/01/2011. Con diarrea severa (epidémica). Regresa en 26/04/2011. En 05/04/2011 Mamografía: Cambios benignos (Arturo Córdoba Cardona). Regresa en 06/08/2011. Se siente bien. Regresa en 26/11/2011. En 22/11/2011 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). Le celebraron sus 80 con todos los bombos y platillos (110 invitados). Regresa en 26/05/2012. En 11/05/2012 Ecografía abdominal total: negativo para malignidad, posible colelitiasis (Arturo Córdoba Cardona). En 30/10/2012. Densitometría ósea: osteoporosis con T score -2.1 y -2.6. Regresa en 13/02/2013. En 26/01/2013 Gammagrafía ósea: NEGATIVA (Juan Carlos Ramírez Fontalvo). En 27/12/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Arturo Córdoba Cardona). Regresa en 20/06/2013. En 08/05/2013 Mamografía: estudio por cambios benignos, Bi-Rads II (X). Regresa en 10/09/2013. Asintomática. Regresa en 07/01/2014. Tuvo episodio de pneumonía en 12/2013. La gammagrafía ósea muestra cambios osteodegenerativos en 9 y 12 arco costal. Leucocitos (k/mm3): 5.37. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.01. Rayos X de tórax: NEGATIVOS. Regresa en 08/04/2014. En 26/03/2014 TAC de tórax contrastado: cambios postquirúrgicos por mastectomía radical derecha, sin observarse masas o colecciones residuales en la pared del tórax. En la periferia del segmento anterior del lóbuls superior derecho adyacente a la cisuar mayor, de localización subpleural se observa nódulo de 3 mm, no calcificadao (X). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 37.9. Plaquetas (k/mm3): 277. Creatinina (mg/dL); 1.02. TSH (U/L): 4.25. Calcio (Normal 8-10.5): 9.42. Glicemia (mg/dL): 99.
Paciente remitida con la siguiente historia: Consulta en 03/03/2008 a su IPS por sensación de nódulo en el seno derecho. Lleva ecografía mamaria tomada en 03/2008 que reporta masa densa nodular mal definida que produce estraiciones hacia el parénquima adyacente de 2cms de diámetro mayor y que produce a su vez retracción del pezón, se ubica en el cuadrante superoexterno derecho. S realiza citología cervico vaginal en 07/03/2008, el reporte es negativo para malignidad. Se realiza biopsia estereotáxica en 11/03/2008 (X), el reporte de patología (X) Carcinoma ductal infiltrante grado histológico estimado Nottingham 2/3 con componente de carcinoma ductal IN SITU comedonecrosis focal, patrones sólidos y cribiforme, grado nuclear III. Microcalcificaciones asociadas a carcinoma IN SITU. Reporte de receptores hormonales (X) Receptores estrogénicos: positivo, patrón fuerte y difuso en aprox. 98%; Receptores progestágenos: Positivo, patrón fuerte y difuso en aprox. 95%. Se realiza densimetría ósea en 11/03/2008 del columna y cuello femoral (X) Osteopenia vertebral y femoral. Rayos X de tórax 17/03/2008 (X) Normal. Reportes de laboratorio X) TSH 4.09uIU/ml, CA 15-3: 21.6U/ml. Ecografía de hígado y vías biliares (X) Normal. Gamagrafía ósea (X) Negativa para lesiones metastásicas. Cambios de tipo inflamatorio o degenerativo en articulación de ambos codos, región del carpo de ambas manos, región mediopié de forma bilateral y en la articulación metatasofalángica del primer artejo del lado derecho. Reporte de inmunohistoquimica para HER2 Neu (X) Equívoco (2+) (resultado ambiguo se envía para realizar estudio Her2 por técnica de FISH. Se realiza mastectomía radical modificada por el Dr. X, el reporte de patología (ref-2008-484 - 14/04/2008 - Dr. X Mama derecha Formación tumoral de 4.5 x 4cms): Carcinoma ductal infiltrante. Ganglios linfáticos axilares (4 ganglio): Hiperplasia linfoide difusa. En 16/04/2008 es valorada por la Dra. X quien la remite con estadio IIB, T2N0M0. Trae FISH que es negativo para HER2. Al momento de mi primera evaluación toma monopril, dramamine, espirinolactona y winadeine F. Es remitida para concepto oncológico. Regresa en 04/06/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/05/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 356. Regresa en 02/07/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 418k/mm3. En 14/05/2008 Dúplex a color venoso de miembros inferiores: Insuficiencia superficial bilateral, sistema profundo permeable y valvularmente competente (I. del Corazón, Darío Posada Gaviria). Regresa en 23/07/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 03/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.67. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 282. Granulocitos: 62%. Estuvo en urgencias por dolor epigástrico. Se descartó enfermedad coronariana activa (enzimas y electrocardiogramas bien). Regresa en 12/08/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 25/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.42. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 322. Regresa en 06/09/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 22/08/2008. Fue evaluada por el médico del dolor que le prescribió tramadol, acetaminofén, metoclopramida, imipramina. Tuvo sedación grande con el tramadol. Regresa en 20/10/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/09/2008. Con mareo, diarrea, y vértigo. Con hiporexia severa. Preocupada porque la prima falleció de su cáncer. Regresa en 23/12/2008. En 31/10/2008 Inició radioterapia a parrilla costal y drenaje que terminó en 16/12/2008 (ICCA). Regresa en 14/03/2009. En 02/03/2009 Mamografía: No sugestivas de malignidad, Bi-Rads II (X). Regresa en 12/09/2009. En 03/09/2009 Densitometría ósea en columna lumbar y cuello femoral con T-score de -1.6 y -1.9, respectivamente: osteopenia (X). Leucocitos (k/mm3): 4.62. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 286. TSH (U/L): 4.06. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Colesterol total (mg/dL:) 187. Triglicéridos (mg/dL): 168. LDL Colesterol (mg/dL): 106. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 95. Regresa en 30/12/2009. Tolerando bien la hormonoterapia. Regresa en 27/03/2010. En 06/03/2010 Mamografía: Imagen nodular sin cambios, sugiriendo comportamiento benigno, en mama izquierda (Arturo Córdoba). Regresa en 14/09/2010. Con dolores óseos generalizados. Con hiporexia. Regresa en 16/10/2010. En 14/10/2010 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para malignidad. Proceso inflamatorio en osteofito de D8-D9 (CediMed, Juan Carlos Ramírez Fontalvo). Leucocitos (k/mm3): 5.42. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 280. Creatinina (mg/dL); 0.92. TSH (U/L): 4. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Glicemia (mg/dL): 90. Regresa en 22/01/2011. Con diarrea severa (epidémica). Regresa en 26/04/2011. En 05/04/2011 Mamografía: Cambios benignos (Arturo Córdoba Cardona). Regresa en 06/08/2011. Se siente bien. Regresa en 26/11/2011. En 22/11/2011 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). Le celebraron sus 80 con todos los bombos y platillos (110 invitados). Regresa en 26/05/2012. En 11/05/2012 Ecografía abdominal total: negativo para malignidad, posible colelitiasis (Arturo Córdoba Cardona). En 30/10/2012. Densitometría ósea: osteoporosis con T score -2.1 y -2.6. Regresa en 13/02/2013. En 26/01/2013 Gammagrafía ósea: NEGATIVA (Juan Carlos Ramírez Fontalvo). En 27/12/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Arturo Córdoba Cardona). Regresa en 20/06/2013. En 08/05/2013 Mamografía: estudio por cambios benignos, Bi-Rads II (X). Regresa en 10/09/2013. Asintomática. Regresa en 07/01/2014. Tuvo episodio de pneumonía en 12/2013. La gammagrafía ósea muestra cambios osteodegenerativos en 9 y 12 arco costal. Leucocitos (k/mm3): 5.37. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.01. Rayos X de tórax: NEGATIVOS. Regresa en 08/04/2014. En 26/03/2014 TAC de tórax contrastado: cambios postquirúrgicos por mastectomía radical derecha, sin observarse masas o colecciones residuales en la pared del tórax. En la periferia del segmento anterior del lóbuls superior derecho adyacente a la cisuar mayor, de localización subpleural se observa nódulo de 3 mm, no calcificadao (X). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 37.9. Plaquetas (k/mm3): 277. Creatinina (mg/dL); 1.02. TSH (U/L): 4.25. Calcio (Normal 8-10.5): 9.42. Glicemia (mg/dL): 99.
2014103002
Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Hispania y residente en Medellín. Con historia de tiroidectomía. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 03/12/2012.
Paciente remitida por el Dr. X quien en corrección quirúrgica de desprendimiento de retina de ojo derecho encontrando tumor ocular, que en RM se encontró tumor metastásico cerebral. La paciente ha sido manejada previamente por la Dra. X quien le realizó una cuadrantectomía mamaria izquierda por carcinoma ductal infiltrante grado I, ulcerado, de 3 x 3.5 cm (22/11/1999, X). La paciente declinó cualquier terapia complementaria en su momento. Se le practicó mastectomía simple izquierda por recidiva tumoral de 4.8 cm por carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado, con invasión vascular, ni perineural evidente, compromiso de piel con ulceración, con márgenes libres (04.02.2006, X). Los receptores hormonales de estrógeno y progesterona fueron positivos del 95%. Tampoco recibió terapia adicional. Se le resecó una nueva recidiva con carcinoma ductal ductal infiltrante, grado 3, con invasión de la tinta china (1.5 cm) (16.03.2010, X). Regresa en 15/12/2012. En 13/12/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: extenso compromiso metastásico a tejidos blandos de la pared del tórax y abdomen, a la mama contralateral, al mediastino, pericardio, pulmón, glándula suprarrenal izquierdo, compromiso intraabdominal con carcinomatosis peritoneal (X). En 10/12/2012 Gammagrafía ósea: imágenes adquiridas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en calota, rejas costales, columna vertebral, sacroilíacas, ramas isquiopúbicas y fémures que gammagráficamente son lesiones metastásicas (X). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 42.4. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 0.78. En 07/12/2012 Estudio ecocardiográfico dentro de límites normales - fracción de eyección 70% (X). Regresa en 15/01/2013. Terminó la radioterapia holoencefálica en 30/01/2013. Regresa en 12/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 40.1. Plaquetas (k/mm3): 317. Creatinina (mg/dL); 0.78. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Regresa en 12/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 18/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.8k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 246k/mm3. Creatinina: 0.64mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Regresa en 11/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 18/03/2013. En 03/04/2013 TAC de cráneo contrastado que muestra pequeña lesión intra-axial frontal izquierda que corresponde con unas de las lesiones ya visualizadas en el estudio de RM (X). Regresa en 09/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/04/2013. En 18/04/2013 Gammagrafía ósea: depósitos patológicos del radiofármaco en columna vertebral, parrillas costales, sacro, sacroilíacas, acetábulo izquierdo, rama isquiopúbica derecha y en tercio proximal fémur izquierdo que sugieren lesiones metástasicas (X). Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. En 17/04/2013 RM cerebral contrastada: NEGATIVA para metástasis cerebrales, con lesiones en hueso de cránoe. En 19/04/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: Disminución generalizada del compromiso metastásico en mama contralateral, pulmonar, óseo, glándula suprarrenal izquierda y compromiso intraabdominal. El nódulo pulmonar dominante de 11 mm, disminución de masa parahiliar que ahora mide 22 mm (X). Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 12/06/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 290k/mm3. Creatinina: 0.6mg/dl. Regresa en 11/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 299. Creatinina (mg/dL); 0.73. Calcio (Normal 8-10.5): 9. Regresa en 13/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 06/08/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 303k/mm3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Le fue muy bien en la cirugía oftálmica. Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 06/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.6. TSH (U/L): 13. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. En 02/09/2013 TAC de abdomen total: Mama derecha continúa observándose nódulo de 9 mm de aspecto sólido, de localización hacia el cuadrante superior externo y otro de 14 mm. Nódulos en el lóbulo izquierdo en la región lingular y encuentra 3 nódulos hacia el lóbulo inferior, el mayor de 9 mm. Notable disminución de la masa parahiliar. Lesiones óseas secundarias. Dos nódulos en mama derecha. (X). Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.6. TSH (U/L): 13. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Regresa en 18/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/12/2013. Regresa en 25/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 08/01/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 242k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. TSH (U/L): 5.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Regresa en 04/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 07/02/2014. En 07/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: compromiso metastásico óseao y de las lesiones nodulares descritas en la pared del tórax y del abdomen, glándula suprrenal izquierdo, mesenterio. Lesiones metastásicas pulmonares, sin cambios. Colapso de T10, compromiso óseo (X). Leucocitos (k/mm3): 4.67. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 0.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 04/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 0.7. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. En 28/03/2014 Gammagrafía ósea: en las imágenes adquiridas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en rejas costales, columna vertebral, sacroilíaca, ramas isquiopúbicas, acetábulo izquierdo y fémures que gammagrafíaficamente son lesiones metastásicas (X). Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 02/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.38. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 249. Creatinina (mg/dL); 0.67. TSH (U/L): 0.36. T4: 1.71. Calcio (Normal 8-10.5): 9.9. Colesterol total (mg/dL:) 236. Triglicéridos (mg/dL): 125. LDL Colesterol (mg/dL): 156. HDL Colesterol (mg/dL): 55. Glicemia (mg/dL): 91. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/05/2014. Regresa en 23/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 28/07/2014. Regresa en 30/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/09/2014. En 28/03/2014 Gammagrafía ósea: incremento en rejas costales, columna vertebral, sacroilíacas, ramas isquiopúticas, acetábulo izquierdo y fémures (X). En 24/06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Estabilidad en las lesiones metastásicas pulmonares, adrenal izquierda, pared del tórax. Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 256. Creatinina (mg/dL); 0.7. TSH (U/L): 8.25. T4: 1.23. Ferritina: 174. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 279. Triglicéridos (mg/dL): 139. LDL Colesterol (mg/dL): 182. HDL Colesterol (mg/dL): 69. Glicemia (mg/dL): 93.
Paciente remitida por el Dr. X quien en corrección quirúrgica de desprendimiento de retina de ojo derecho encontrando tumor ocular, que en RM se encontró tumor metastásico cerebral. La paciente ha sido manejada previamente por la Dra. X quien le realizó una cuadrantectomía mamaria izquierda por carcinoma ductal infiltrante grado I, ulcerado, de 3 x 3.5 cm (22/11/1999, X). La paciente declinó cualquier terapia complementaria en su momento. Se le practicó mastectomía simple izquierda por recidiva tumoral de 4.8 cm por carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado, con invasión vascular, ni perineural evidente, compromiso de piel con ulceración, con márgenes libres (04.02.2006, X). Los receptores hormonales de estrógeno y progesterona fueron positivos del 95%. Tampoco recibió terapia adicional. Se le resecó una nueva recidiva con carcinoma ductal ductal infiltrante, grado 3, con invasión de la tinta china (1.5 cm) (16.03.2010, X). Regresa en 15/12/2012. En 13/12/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: extenso compromiso metastásico a tejidos blandos de la pared del tórax y abdomen, a la mama contralateral, al mediastino, pericardio, pulmón, glándula suprarrenal izquierdo, compromiso intraabdominal con carcinomatosis peritoneal (X). En 10/12/2012 Gammagrafía ósea: imágenes adquiridas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en calota, rejas costales, columna vertebral, sacroilíacas, ramas isquiopúbicas y fémures que gammagráficamente son lesiones metastásicas (X). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 42.4. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 0.78. En 07/12/2012 Estudio ecocardiográfico dentro de límites normales - fracción de eyección 70% (X). Regresa en 15/01/2013. Terminó la radioterapia holoencefálica en 30/01/2013. Regresa en 12/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 40.1. Plaquetas (k/mm3): 317. Creatinina (mg/dL); 0.78. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Regresa en 12/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 18/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.8k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 246k/mm3. Creatinina: 0.64mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Regresa en 11/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 18/03/2013. En 03/04/2013 TAC de cráneo contrastado que muestra pequeña lesión intra-axial frontal izquierda que corresponde con unas de las lesiones ya visualizadas en el estudio de RM (X). Regresa en 09/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/04/2013. En 18/04/2013 Gammagrafía ósea: depósitos patológicos del radiofármaco en columna vertebral, parrillas costales, sacro, sacroilíacas, acetábulo izquierdo, rama isquiopúbica derecha y en tercio proximal fémur izquierdo que sugieren lesiones metástasicas (X). Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. En 17/04/2013 RM cerebral contrastada: NEGATIVA para metástasis cerebrales, con lesiones en hueso de cránoe. En 19/04/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: Disminución generalizada del compromiso metastásico en mama contralateral, pulmonar, óseo, glándula suprarrenal izquierda y compromiso intraabdominal. El nódulo pulmonar dominante de 11 mm, disminución de masa parahiliar que ahora mide 22 mm (X). Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 12/06/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 290k/mm3. Creatinina: 0.6mg/dl. Regresa en 11/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 299. Creatinina (mg/dL); 0.73. Calcio (Normal 8-10.5): 9. Regresa en 13/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 06/08/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 303k/mm3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Le fue muy bien en la cirugía oftálmica. Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 06/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.6. TSH (U/L): 13. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. En 02/09/2013 TAC de abdomen total: Mama derecha continúa observándose nódulo de 9 mm de aspecto sólido, de localización hacia el cuadrante superior externo y otro de 14 mm. Nódulos en el lóbulo izquierdo en la región lingular y encuentra 3 nódulos hacia el lóbulo inferior, el mayor de 9 mm. Notable disminución de la masa parahiliar. Lesiones óseas secundarias. Dos nódulos en mama derecha. (X). Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.6. TSH (U/L): 13. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Regresa en 18/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/12/2013. Regresa en 25/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 08/01/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 242k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. TSH (U/L): 5.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Regresa en 04/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 07/02/2014. En 07/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: compromiso metastásico óseao y de las lesiones nodulares descritas en la pared del tórax y del abdomen, glándula suprrenal izquierdo, mesenterio. Lesiones metastásicas pulmonares, sin cambios. Colapso de T10, compromiso óseo (X). Leucocitos (k/mm3): 4.67. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 0.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 04/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 0.7. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. En 28/03/2014 Gammagrafía ósea: en las imágenes adquiridas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en rejas costales, columna vertebral, sacroilíaca, ramas isquiopúbicas, acetábulo izquierdo y fémures que gammagrafíaficamente son lesiones metastásicas (X). Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 02/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.38. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 249. Creatinina (mg/dL); 0.67. TSH (U/L): 0.36. T4: 1.71. Calcio (Normal 8-10.5): 9.9. Colesterol total (mg/dL:) 236. Triglicéridos (mg/dL): 125. LDL Colesterol (mg/dL): 156. HDL Colesterol (mg/dL): 55. Glicemia (mg/dL): 91. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/05/2014. Regresa en 23/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 28/07/2014. Regresa en 30/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/09/2014. En 28/03/2014 Gammagrafía ósea: incremento en rejas costales, columna vertebral, sacroilíacas, ramas isquiopúticas, acetábulo izquierdo y fémures (X). En 24/06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Estabilidad en las lesiones metastásicas pulmonares, adrenal izquierda, pared del tórax. Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 256. Creatinina (mg/dL); 0.7. TSH (U/L): 8.25. T4: 1.23. Ferritina: 174. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 279. Triglicéridos (mg/dL): 139. LDL Colesterol (mg/dL): 182. HDL Colesterol (mg/dL): 69. Glicemia (mg/dL): 93.
2014103001
Paciente de sexo femenino, que tiene 46 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 7 años. (Aproximadamente 51100 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Adenocarcinoma metastásico, evaluada por vez primera por mí en 06/09/2013. En 20/09/2014 Gammagrafía ósea: positiva para lesiones metastásicas óseas con mejoría significativa de la enfermedad metastásica.
Paciente de 46 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Cuadro de un mes aproximadamente, dolor en región lumbar tipo parestesia, no irradiado, no perdida de la fuerza de miembros inferiores, que empeoró, con múltiples consultas con manejo con analgésico y estudios. En 12/07/2013 rx de columna: no hay signos de espondilosis ni espondiloslisteris. En 17/07/2013resonancia magnética de columna (X) Disminución de la intensidad de señal de los cuerpos vertebrales dorsales visualizados (desde T7) lumbares, sacros e ilíacos, se comportan predominantemente hipointensos en T1, heterogéneos en T2 e hiperintensos en T1, hay deformidad bicóncava de los platillos terminales del cuerpo vertebral L2 y abombamiento del muro posterior que se extiende hacia el canal espinal disminuyendo el espacio subaracnoideo anterior, sin contactar las raíces de la cuada equina. Miomatosis uterina. Ante los hallazgos consulta por urgencias y es hospitalizada en 18/07/2013 en la XI, se comenta con módulo de columna quien decide hacer biopsia de columna y que pudiera tratarse de lesión primaria maligna ósea. En 30/07/2013 reporte de patología: VERTEBRA L2: los hallazgos descritos corresponden a compromiso por una neoplasia maligna, por morfológica un carcinoma metastasico. Se debe realizar inmunohistoquimica, sin embargo dado que la representación tumoral es escasa, el tejido puede ser agotado en el procesamiento. COMPROMISO POR CARCINOMA. En 16/08/2013 reporte de inmunohistoquimica (X) Citoqueratina 7: respuesta negativa. Citoqueratina 20: no se obtuvo respuesta. Receptores de estrógenos: negativos. Receptores de progesterona: negativos. TTF1: no se obtuvo respuesta. Ki67: se obtiene respuesta en células que no son neoplasicas. No aporta ninguna información. HER2 NEU: no se obtuvo ninguna respuesta, negativo No se obtuvo respuesta positiva con ninguno de los marcadores antes enunciados. Dado que es indudable que existe una lesión neoplásica maligna de tipo epitelial y con estructura glandular y con el fin de estar seguro de que el tejido no está dañado por la descalcificación se hizo coctel de citoqueratinas que es positivo. Se debe investigar si existe alguna intervención previa en esta paciente por un adenocarcinoma. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA METASTASICO. Regresa en 09/10/2013. 03/09/2013 Reporte de patología de endoscopia (X) Inflamación crónica hemorrágica. 02/09/2013 Rx de columna lumbosacra ( Instituto Metropolitano de Ecografía - Dr. X) Cuadro óseo degenerativo. Colapsos vertebrales. Fijación Vertebral. 30/08/2013 Tac de abdomen total (Escanografía Neurológica - Dra. X) No se observa neoplasia intraabdominal. Miomatosis uterina. Quiste simple en el hígado. Estructuras óseas con múltiples lesiones líticas en cuerpos vertebrales y huesos de la pelvis, con colapso parcial del cuerpo vertebral de L2 y material de instrumentación transpedicular desde T12 hasta L4, sin signos de complicaciones. 30/08/2013 Tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica -X)Múltiples lesiones líticas en las estructuras óseas evaluadas predominando en cuerpos vertebrales y esternón. En 02/10/2013 Mamografía: hallazgo altamente sospechoso en mama derecho correspondientes a múltiples microcalcificaciones pleomórficas que compromete en el cuadrante superoexterno de mama derecha, y que se extienden a los cuadrantes inferiores. Bi-Rads 5 (X). Colonoscopia NEGATIVA. Ecocardiografía normal con fracción de eyección del 65%. Citología vaginal oncológica: NEGATIVA. Gammagrafía ósea (16/09/2013): positivo para captación patológica en columna vertebral y sacroilíacas, calota, húmeros, rejas costales, columna dorsolumbar, fémures y ramas izquiopúbicas. LDH (U/L): 322. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 510. Alfa-Feto proteina: 9.3. Ca 15-3: 18. CEA (Normal <4): >100. Ca 125 (Normal: <30): 10. Ca 19.9: 30. Albúmina (gr/dL): 3.8. Regresa en 12/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 1.33. Hematocrito (%): 28.9. Plaquetas (k/mm3): 315. Creatinina (mg/dL); 0.5. Regresa en 07/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/12/2013. Regresa en 13/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/01/2014. En 08/11/2014 Patología: carcinoma ductal infiltrante, grado histológico 1, receptores de estrógeno positivos en 90%, receptores de progesterona 10%, Her2 negativo, Ki-67: 30% (X). En 16/01/2014 Ecocardiografía: fracción de expulsión del 65%, strain longitudinal del ventrículo izquierdo normal (-19%) (X). Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.2k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 333k/mm3. Calcio (Normal 8-10.5): 9. En 07/03/2014 Ecografía pélvica transvaginal: útero miomatoso. En 06/03/2014 Gammagrafía ósea: captación en calota, húmeros, parrillas costales. columna vertebral, esternón, hueso ilíacos y en el tercio proximal de ambos fémures - estabilización (X). Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 18/03/2014. En plena investigación por ortopedia oncológica. Se le hizo revisión de patología que concluye que, efectivamente, los hallazgos patológicos son altamente sugestivos de carcinoma ductal infiltrante de mama (X). Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 262. Creatinina (mg/dL); 0.58. Ca 15-3: 19. Calcio (Normal 8-10.5): 9.42. FHS: 73, LH 38, Estradiol: 5. Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 24/04/2014. En 23/04/2014 RM contrastada de cadera derecha: compromiso poliostótico metastásico en pelvis y fémur, compromiso acetabular, isquion, compromiso de epífisis y metáfisis y diáfisis femorales. (Gabriel Dib Díazgranados). Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 293. Creatinina (mg/dL); 0.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4. Regresa en 12/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 15/05/2014. Termina en 12/06/2014 curso de radioterapia en la columna lumbar y pelvis. Leucocitos (k/mm3): 1.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 200. Ca 15-3: 15.8. Creatinina (mg/dL); 0.62. Regresa en 10/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 12/06/2014. Terminó radioterapia en 06/2014 a pelvis y ambas cabezas femorales. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.54. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 31/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 0.48. Calcio (Normal 8-10.5): 1.31. Regresa en 28/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.74. Calcio (Normal 8-10.5): 9.9. Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 02/10/2014. TAC de abdomen total contrastado: miomatosis uterina, quiste simple hepático. Múltiples lesiones líticas óseas en la vértebral lumbares, sacro, huesos ilíacos y fémures, con mayor densidad. Acuñamiento central en L2. Material de fiajación transpendicular en L1-L3 (07/09/2014). Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Gammagrafía ósea en 20/09/2014: con mejoría de las lesiones metastásicas óseas.
Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Gammagrafía ósea en 20/09/2014: con mejoría de las lesiones metastásicas óseas. Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 279k/mm3. Creatinina: 0.6mg/dl. TSH (U/L): 9.2. Calcio (Normal 8-10.5): 1.19. Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 27/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.54. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 270. Creatinina (mg/dL); 0.65. Calcio (Normal 8-10.5): 9.75. Regresa en 19/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 29/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 247. Creatinina (mg/dL); 0.57. TSH (U/L): 0.2. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. En 14/01/2015 PET-CT: incremento en la captación en las estructuras óseas (odontoides, esternón, T3, entre otros). Captación inflamatoria en tiroides. Captación en nasofaringe. En 16/02/2015 Nasofaringolaringoscopia: negativa para malignidad. Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 42.9%. Plaquetas: 244k/mm3. Regresa en 09/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 12/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 38.8%. Plaquetas: 242k/mm3. TSH (U/L): 0.166.
Regresa en 30/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/04/2015 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.4k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 244k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. TSH (U/L): 0.668. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Regresa en 21/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 325. Creatinina (mg/dL); 0.62. TSH (U/L): 1.96. Gammagrafía ósea: sin cambios (07/05/2015). Regresa en 02/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 11/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 243. TSH (U/L): 2.2. En 27/06/2016 Con espasmo cervical doloroso que requirió de visitas a urgencias, rayos X de columna cervical sin hallazgos. Regresa en 28/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/07/2015. En 07/07/2015 RM contrastada de cráneo: negativa para lesiones intracraneanas. RM de cráneo, columna cervical, dorsal y lumbosacra: lesión en calota, colapso en T9, L2, cemento T12-L4. Múltiples lesiones metastásicas, no compresión medular. Regresa en 13/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 235. Regresa en 03/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 13/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.6k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 234k/mm3. Creatinina: 0.67mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.94.
ADENOCARCINOMA METASTÁSICO A HUESOS, DE PRIMARIO DESCONOCIDO, POSIBLEMENTE MAMARIO GRADO I, LUMINAL B. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA + IBANDRONATO EN 23/10/2013. RECIBE 6 CICLOS DE AC QUE TERMINAN EN 07/03/2014. SE TERMINÓ RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR Y PELVIS EN 12/06/2014. SEGUIDA POR ANASTROZOL:
1. Con dolor pobremente controlado, y con muchos efectos secundarios gastrointestinales por la Oxicodona. Se sugiere Tapentadol para ser discutido con su algesiólogo clínico (Baron R, Pain Practice, 2015).
2. Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia Anastrozol + Ibandronato igual.
Paciente de 46 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Cuadro de un mes aproximadamente, dolor en región lumbar tipo parestesia, no irradiado, no perdida de la fuerza de miembros inferiores, que empeoró, con múltiples consultas con manejo con analgésico y estudios. En 12/07/2013 rx de columna: no hay signos de espondilosis ni espondiloslisteris. En 17/07/2013resonancia magnética de columna (X) Disminución de la intensidad de señal de los cuerpos vertebrales dorsales visualizados (desde T7) lumbares, sacros e ilíacos, se comportan predominantemente hipointensos en T1, heterogéneos en T2 e hiperintensos en T1, hay deformidad bicóncava de los platillos terminales del cuerpo vertebral L2 y abombamiento del muro posterior que se extiende hacia el canal espinal disminuyendo el espacio subaracnoideo anterior, sin contactar las raíces de la cuada equina. Miomatosis uterina. Ante los hallazgos consulta por urgencias y es hospitalizada en 18/07/2013 en la XI, se comenta con módulo de columna quien decide hacer biopsia de columna y que pudiera tratarse de lesión primaria maligna ósea. En 30/07/2013 reporte de patología: VERTEBRA L2: los hallazgos descritos corresponden a compromiso por una neoplasia maligna, por morfológica un carcinoma metastasico. Se debe realizar inmunohistoquimica, sin embargo dado que la representación tumoral es escasa, el tejido puede ser agotado en el procesamiento. COMPROMISO POR CARCINOMA. En 16/08/2013 reporte de inmunohistoquimica (X) Citoqueratina 7: respuesta negativa. Citoqueratina 20: no se obtuvo respuesta. Receptores de estrógenos: negativos. Receptores de progesterona: negativos. TTF1: no se obtuvo respuesta. Ki67: se obtiene respuesta en células que no son neoplasicas. No aporta ninguna información. HER2 NEU: no se obtuvo ninguna respuesta, negativo No se obtuvo respuesta positiva con ninguno de los marcadores antes enunciados. Dado que es indudable que existe una lesión neoplásica maligna de tipo epitelial y con estructura glandular y con el fin de estar seguro de que el tejido no está dañado por la descalcificación se hizo coctel de citoqueratinas que es positivo. Se debe investigar si existe alguna intervención previa en esta paciente por un adenocarcinoma. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA METASTASICO. Regresa en 09/10/2013. 03/09/2013 Reporte de patología de endoscopia (X) Inflamación crónica hemorrágica. 02/09/2013 Rx de columna lumbosacra ( Instituto Metropolitano de Ecografía - Dr. X) Cuadro óseo degenerativo. Colapsos vertebrales. Fijación Vertebral. 30/08/2013 Tac de abdomen total (Escanografía Neurológica - Dra. X) No se observa neoplasia intraabdominal. Miomatosis uterina. Quiste simple en el hígado. Estructuras óseas con múltiples lesiones líticas en cuerpos vertebrales y huesos de la pelvis, con colapso parcial del cuerpo vertebral de L2 y material de instrumentación transpedicular desde T12 hasta L4, sin signos de complicaciones. 30/08/2013 Tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica -X)Múltiples lesiones líticas en las estructuras óseas evaluadas predominando en cuerpos vertebrales y esternón. En 02/10/2013 Mamografía: hallazgo altamente sospechoso en mama derecho correspondientes a múltiples microcalcificaciones pleomórficas que compromete en el cuadrante superoexterno de mama derecha, y que se extienden a los cuadrantes inferiores. Bi-Rads 5 (X). Colonoscopia NEGATIVA. Ecocardiografía normal con fracción de eyección del 65%. Citología vaginal oncológica: NEGATIVA. Gammagrafía ósea (16/09/2013): positivo para captación patológica en columna vertebral y sacroilíacas, calota, húmeros, rejas costales, columna dorsolumbar, fémures y ramas izquiopúbicas. LDH (U/L): 322. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 510. Alfa-Feto proteina: 9.3. Ca 15-3: 18. CEA (Normal <4): >100. Ca 125 (Normal: <30): 10. Ca 19.9: 30. Albúmina (gr/dL): 3.8. Regresa en 12/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 1.33. Hematocrito (%): 28.9. Plaquetas (k/mm3): 315. Creatinina (mg/dL); 0.5. Regresa en 07/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/12/2013. Regresa en 13/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/01/2014. En 08/11/2014 Patología: carcinoma ductal infiltrante, grado histológico 1, receptores de estrógeno positivos en 90%, receptores de progesterona 10%, Her2 negativo, Ki-67: 30% (X). En 16/01/2014 Ecocardiografía: fracción de expulsión del 65%, strain longitudinal del ventrículo izquierdo normal (-19%) (X). Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.2k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 333k/mm3. Calcio (Normal 8-10.5): 9. En 07/03/2014 Ecografía pélvica transvaginal: útero miomatoso. En 06/03/2014 Gammagrafía ósea: captación en calota, húmeros, parrillas costales. columna vertebral, esternón, hueso ilíacos y en el tercio proximal de ambos fémures - estabilización (X). Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 18/03/2014. En plena investigación por ortopedia oncológica. Se le hizo revisión de patología que concluye que, efectivamente, los hallazgos patológicos son altamente sugestivos de carcinoma ductal infiltrante de mama (X). Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 262. Creatinina (mg/dL); 0.58. Ca 15-3: 19. Calcio (Normal 8-10.5): 9.42. FHS: 73, LH 38, Estradiol: 5. Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 24/04/2014. En 23/04/2014 RM contrastada de cadera derecha: compromiso poliostótico metastásico en pelvis y fémur, compromiso acetabular, isquion, compromiso de epífisis y metáfisis y diáfisis femorales. (Gabriel Dib Díazgranados). Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 293. Creatinina (mg/dL); 0.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4. Regresa en 12/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 15/05/2014. Termina en 12/06/2014 curso de radioterapia en la columna lumbar y pelvis. Leucocitos (k/mm3): 1.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 200. Ca 15-3: 15.8. Creatinina (mg/dL); 0.62. Regresa en 10/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 12/06/2014. Terminó radioterapia en 06/2014 a pelvis y ambas cabezas femorales. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.54. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 31/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 0.48. Calcio (Normal 8-10.5): 1.31. Regresa en 28/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.74. Calcio (Normal 8-10.5): 9.9. Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 02/10/2014. TAC de abdomen total contrastado: miomatosis uterina, quiste simple hepático. Múltiples lesiones líticas óseas en la vértebral lumbares, sacro, huesos ilíacos y fémures, con mayor densidad. Acuñamiento central en L2. Material de fiajación transpendicular en L1-L3 (07/09/2014). Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Gammagrafía ósea en 20/09/2014: con mejoría de las lesiones metastásicas óseas.
Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Gammagrafía ósea en 20/09/2014: con mejoría de las lesiones metastásicas óseas. Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 279k/mm3. Creatinina: 0.6mg/dl. TSH (U/L): 9.2. Calcio (Normal 8-10.5): 1.19. Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 27/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.54. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 270. Creatinina (mg/dL); 0.65. Calcio (Normal 8-10.5): 9.75. Regresa en 19/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 29/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 247. Creatinina (mg/dL); 0.57. TSH (U/L): 0.2. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. En 14/01/2015 PET-CT: incremento en la captación en las estructuras óseas (odontoides, esternón, T3, entre otros). Captación inflamatoria en tiroides. Captación en nasofaringe. En 16/02/2015 Nasofaringolaringoscopia: negativa para malignidad. Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 42.9%. Plaquetas: 244k/mm3. Regresa en 09/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 12/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 38.8%. Plaquetas: 242k/mm3. TSH (U/L): 0.166.
Regresa en 30/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/04/2015 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.4k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 244k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. TSH (U/L): 0.668. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Regresa en 21/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 325. Creatinina (mg/dL); 0.62. TSH (U/L): 1.96. Gammagrafía ósea: sin cambios (07/05/2015). Regresa en 02/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 11/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 243. TSH (U/L): 2.2. En 27/06/2016 Con espasmo cervical doloroso que requirió de visitas a urgencias, rayos X de columna cervical sin hallazgos. Regresa en 28/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/07/2015. En 07/07/2015 RM contrastada de cráneo: negativa para lesiones intracraneanas. RM de cráneo, columna cervical, dorsal y lumbosacra: lesión en calota, colapso en T9, L2, cemento T12-L4. Múltiples lesiones metastásicas, no compresión medular. Regresa en 13/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 235. Regresa en 03/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 13/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.6k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 234k/mm3. Creatinina: 0.67mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.94.
ADENOCARCINOMA METASTÁSICO A HUESOS, DE PRIMARIO DESCONOCIDO, POSIBLEMENTE MAMARIO GRADO I, LUMINAL B. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA + IBANDRONATO EN 23/10/2013. RECIBE 6 CICLOS DE AC QUE TERMINAN EN 07/03/2014. SE TERMINÓ RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR Y PELVIS EN 12/06/2014. SEGUIDA POR ANASTROZOL:
1. Con dolor pobremente controlado, y con muchos efectos secundarios gastrointestinales por la Oxicodona. Se sugiere Tapentadol para ser discutido con su algesiólogo clínico (Baron R, Pain Practice, 2015).
2. Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia Anastrozol + Ibandronato igual.
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